Đánh giá sơ bộ hiện trường

Đánh giá sơ bộ hiện trường: trước khi chạm vào bệnh nhân

Việc đầu tiên một EMT làm trong mỗi ca không phải là lao đến bệnh nhân. Đó là đánh giá sơ bộ hiện trường.

BSI (Body Substance Isolation, cách ly dịch cơ thể): Luôn đeo găng tay, lần nào cũng vậy. Máu, chất nôn, nước bọt & mọi dịch cơ thể đều coi như có khả năng lây nhiễm. Biện pháp này bảo vệ cả bạn & bệnh nhân.

An toàn hiện trường: Hiện trường có an toàn để tiến vào không? Dây điện đứt rơi xuống đất, giao thông, người có hành vi bạo lực, vật liệu nguy hiểm, công trình sập đổ. Một EMT đã chết không cứu được ai. Nếu hiện trường chưa an toàn, bạn dừng ở vị trí chờ & đợi cơ quan phù hợp đến (cứu hỏa, cảnh sát, HazMat).

Cơ chế chấn thương (MOI) hoặc bản chất bệnh (NOI): Ca chấn thương? Hãy nhìn vào cơ chế. Một vụ tai nạn xe ở tốc độ 60 dặm/giờ cho bạn biết cần nghi ngờ chấn thương cột sống ngay cả trước khi thấy bệnh nhân. Ca bệnh nội khoa? Hãy hỏi người đứng xem chuyện gì đã xảy ra.

Số lượng bệnh nhân: Một bệnh nhân hay hai mươi? Nếu có nhiều bệnh nhân, bạn phân loại ưu tiên (triage). Bạn có thể cần thêm nguồn lực hỗ trợ.

Chỉ sau khi hoàn tất đánh giá hiện trường, bạn mới tiếp cận bệnh nhân.

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu: Tìm & xử lý trước những gì đe dọa tính mạng

Đánh giá ban đầu là một quy trình nhanh, có hệ thống, nhằm phát hiện các mối đe dọa tính mạng trong vòng chưa đầy 60 giây.

Tiêu chuẩn hiện hành theo trình tự CAB: Tuần hoàn (Circulation), Đường thở (Airway), Hô hấp (Breathing). Trình tự này thay thế trình tự ABC cũ sau hướng dẫn AHA năm 2010. Thay đổi này phản ánh bằng chứng cho thấy không nên trì hoãn ép ngực.

C: Tuần hoàn (Circulation): Kiểm tra mạch (động mạch cảnh ở người lớn, động mạch cánh tay ở trẻ sơ sinh). Tìm các vết chảy máu lớn. Không có mạch? Bắt đầu hô hấp nhân tạo kèm ép tim (CPR). Xuất huyết nặng? Cầm máu ngay lập tức.

A: Airway (Đường thở): Đường thở có thông không? Bệnh nhân có nói được không? Hãy tìm dị vật gây tắc, máu, chất nôn hoặc lưỡi tụt ra sau. Nếu đường thở bị chèn ép, hãy mở đường thở bằng cách ngửa đầu nâng cằm (hoặc đẩy hàm nếu nghi ngờ chấn thương cột sống).

B: Breathing (Hô hấp): Bệnh nhân có đang thở không? Nhìn lồng ngực xem có phập phồng không. Lắng nghe âm thanh hơi thở. Cảm nhận luồng khí. Nếu bệnh nhân không thở, hãy thông khí bằng BVM (bóng mặt nạ).

AVPU là một cách kiểm tra thần kinh nhanh: bệnh nhân tỉnh táo (Alert), đáp ứng với lời nói (Verbal), đáp ứng với đau (Pain), hay không đáp ứng (Unresponsive)?

Bệnh sử SAMPLE

SAMPLE: Cuộc phỏng vấn bệnh nhân

Khi đã hoàn tất đánh giá ban đầu & xử trí xong các mối đe dọa tính mạng, bạn thu thập bệnh sử có trọng tâm bằng cách dùng quy tắc ghi nhớ SAMPLE:

S: Dấu hiệu & triệu chứng: Bệnh nhân đang cảm thấy gì? Đau? Khó thở? Chóng mặt? Dấu hiệu là điều bạn quan sát được (da xanh xao, mạch nhanh). Triệu chứng là điều bệnh nhân tự kể lại (đau ngực, buồn nôn).

A: Dị ứng: Đặc biệt là dị ứng thuốc. Thông tin này quyết định bệnh viện có thể cho bệnh nhân dùng loại thuốc nào.

M: Thuốc đang dùng: Bệnh nhân đang dùng thuốc gì? Thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm bổ sung. Thuốc chống đông máu làm thay đổi cách xử trí chảy máu. Insulin cho bạn biết bệnh nhân bị tiểu đường.

P: Tiền sử bệnh: Có bệnh tim không? Tiểu đường? Rối loạn co giật? Đã từng phẫu thuật chưa?

L: Lần ăn uống cuối (Last oral intake): Lần cuối họ ăn hoặc uống là khi nào? Điều này quan trọng với gây mê nếu cần phẫu thuật.

E: Sự kiện dẫn đến tình trạng (Events leading up): Họ đang làm gì khi chuyện này bắt đầu? Mốc thời gian rất quan trọng. Đau ngực bắt đầu cách đây ba giờ khi gắng sức mang lại một bức tranh lâm sàng khác với đau ngực bắt đầu cách đây mười phút lúc nghỉ ngơi.

SAMPLE không phải một danh sách kiểm tra để làm vội. Đó là một cuộc trò chuyện xây dựng bức tranh lâm sàng cho bệnh viện tiếp nhận.

Giải phẫu đường thở & các kỹ thuật

Đường thở: Nếu bệnh nhân không thở được, mọi việc khác đều không còn ý nghĩa

Đường thở là lối đi của không khí từ mũi & miệng đến phổi. Tắc nghẽn ở bất kỳ điểm nào trên lối đi này đều đe dọa tính mạng ngay lập tức.

Giải phẫu chính: Không khí đi vào qua mũi hoặc miệng, qua hầu (họng), qua thanh quản (hộp phát âm) ngang nắp thanh môn (nắp nhỏ giữ thức ăn không lọt vào đường thở), qua khí quản (ống thở), & vào phế quản & phổi.

Nguyên nhân tắc nghẽn đường thở thường gặp nhất ở bệnh nhân bất tỉnh là lưỡi. Khi một người mất ý thức, các cơ giãn ra & lưỡi tụt ra sau, đè vào thành sau họng, chặn luồng không khí.

Ngửa đầu nâng cằm: Thao tác mở đường thở mặc định. Một bàn tay đặt trên trán để ngửa đầu ra sau. Hai ngón tay đặt dưới cằm để nâng hàm về phía trước. Động tác này kéo lưỡi khỏi thành sau họng. KHÔNG dùng cách này nếu nghi ngờ chấn thương cột sống.

Đẩy hàm: Cách thay thế an toàn cho cột sống. Quỳ phía sau đầu bệnh nhân, đặt các ngón tay sau góc hàm, & đẩy hàm về phía trước mà không di chuyển cổ. Cách này mở đường thở trong khi vẫn giữ thẳng hàng cột sống cổ.

Dụng cụ hỗ trợ đường thở & thông khí

Dụng cụ hỗ trợ đường thở & thông khí hỗ trợ

OPA (Oropharyngeal Airway, canula miệng hầu): Dụng cụ nhựa cứng, cong, đặt vào miệng để giữ lưỡi không tụt xuống thành sau họng. Chỉ dùng cho bệnh nhân bất tỉnh, không còn phản xạ nôn. Nếu bệnh nhân nôn ọe, hãy tháo ra ngay, vì dụng cụ sẽ gây nôn & hít sặc.

NPA (Nasopharyngeal Airway, canula mũi hầu): Ống mềm, dẻo, đặt qua lỗ mũi vào vùng mũi hầu. Bệnh nhân bán tỉnh vẫn còn phản xạ nôn có thể dung nạp. Chống chỉ định khi nghi ngờ nứt vỡ nền sọ (ống có thể đi vào khoang sọ).

Hút dịch: Phải làm sạch đường thở khỏi máu, chất nôn, dịch tiết & dị vật. Chỉ hút mỗi lần tối đa 15 giây ở người lớn (10 giây ở trẻ em) để tránh thiếu oxy máu. Luôn chuẩn bị sẵn máy hút, vì hít sặc đứng đầu các nguyên nhân gây tử vong có thể phòng tránh trong cấp cứu ngoại viện (EMS).

BVM (bóng-van-mặt nạ): Dụng cụ chính để hỗ trợ thông khí. Tạo kín khít trên miệng & mũi bằng kỹ thuật cầm C-E (ngón cái & ngón trỏ tạo hình chữ C trên mặt nạ, các ngón còn lại tạo hình chữ E trên xương hàm). Bóp bóng trong 1 giây, đưa vào lượng khí vừa đủ để thấy lồng ngực nâng lên. Thông khí quá mức gây chướng dạ dày, nôn & hít sặc.

Hiểu về sốc

Sốc: Khi cơ thể không thể tưới máu

Sốc là tình trạng tưới máu mô không đủ: các tế bào của cơ thể không nhận đủ oxy & chất dinh dưỡng để sống. Nếu không điều trị, sốc dẫn đến suy cơ quan & tử vong.

Tưới máu đòi hỏi ba yếu tố phối hợp với nhau: một bơm (tim), các ống dẫn (mạch máu), & dịch (máu). Sốc xảy ra khi bất kỳ yếu tố nào trong số này hỏng.

Sốc giảm thể tích: Không đủ dịch trong cơ thể. Đây là loại phổ biến nhất trong chấn thương. Nguyên nhân gồm xuất huyết (mất máu), bỏng nặng hoặc mất nước. Cơ thể bù trừ bằng cách tăng nhịp tim & co các mạch máu ngoại vi (da lạnh, nhợt nhạt, ẩm ướt).

Sốc tim: Bơm bị hỏng. Tim không thể bơm máu hiệu quả. Nguyên nhân gồm nhồi máu cơ tim (đau tim), suy tim hoặc chèn ép tim cấp. Máu ứ lại phía sau, gây phù phổi (dịch trong phổi).

Sốc phân bố: Các "đường ống" giãn ra. Mạch máu giãn nở & huyết áp tụt dù thể tích máu vẫn bình thường. Ba dạng phụ: sốc thần kinh (tổn thương tủy sống làm mất trương lực vận mạch), sốc phản vệ (phản ứng dị ứng nặng), & sốc nhiễm khuẩn (nhiễm trùng quá mức).

Dấu hiệu sớm của sốc: lo lắng, bồn chồn, tim đập nhanh (nhịp tim nhanh), thở nhanh, da nhợt nhạt hoặc mát. Dấu hiệu muộn: thay đổi tri giác, hạ huyết áp, mạch yếu hoặc không bắt được. Khi huyết áp đã tụt, bệnh nhân đã mất đi phần lớn khả năng bù trừ dự trữ.

Kiểm soát xuất huyết

Kiểm soát chảy máu: Giữ máu ở lại trong cơ thể

Xuất huyết không kiểm soát được gây ra nhiều ca tử vong có thể phòng ngừa nhất trong chấn thương. Các ưu tiên đơn giản & nối tiếp nhau:

1. Ép trực tiếp: Dùng tay đã đeo găng hoặc gạc ép chắc, trực tiếp lên vết thương. Không tháo gạc đã thấm đẫm máu; hãy đặt thêm gạc lên trên. Tháo gạc sẽ phá vỡ quá trình hình thành cục máu đông.

2. Nhét gạc vào vết thương: Với vết thương sâu (đặc biệt ở các vùng nối như bẹn, nách, & cổ), hãy nhét gạc cầm máu (như QuikClot Combat Gauze) trực tiếp vào vết thương & ép chặt. Kỹ năng này đã chuyển từ y học quân sự sang cấp cứu ngoại viện dân sự dựa trên bằng chứng từ chiến trường.

3. Garô cầm máu: Dùng cho xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng ở tứ chi mà ép trực tiếp không kiểm soát được. Đặt garô ở phía gần (gần tim hơn) so với vết thương, siết chặt cho đến khi máu ngừng chảy, & ghi lại thời điểm đặt garô. Bằng chứng hiện đại cho thấy garô đặt đúng cách an toàn trong nhiều giờ & cứu sống người bệnh. Nỗi sợ cũ về việc 'mất chi' dựa trên dữ liệu lỗi thời; xuất huyết không kiểm soát giết người nhanh hơn.

TXA (Axit tranexamic): Một loại thuốc chống tiêu fibrin, ngăn cục máu đông bị phá vỡ. Tiêm tĩnh mạch trong vòng 3 giờ sau chấn thương khi xuất huyết đáng kể. Thử nghiệm CRASH-2 cho thấy TXA giảm khoảng 10% số ca tử vong do chảy máu. Nhiều hệ thống cấp cứu ngoại viện hiện mang theo thuốc này.

Ngừng tim và hồi sinh tim phổi (CPR)

Ngừng tim: CPR & khử rung tim

Ngừng tim nghĩa là tim đã ngừng bơm máu hiệu quả. Không có dòng máu lưu thông, não bắt đầu chết sau 4-6 phút. CPR kéo dài thời gian bằng cách tuần hoàn máu thủ công cho đến khi tim có thể khởi động lại.

CPR chất lượng cao: Ấn mạnh (sâu ít nhất 5 cm ở người lớn, tức 2 inch), ấn nhanh (100-120 lần ép mỗi phút), để lồng ngực nảy lên hoàn toàn giữa các lần ép, hạn chế tối đa gián đoạn. Tỷ lệ ép ngực so với thông khí ở người lớn là 30:2 (30 lần ép, 2 lần thổi) khi một hoặc hai người cứu hộ dùng BVM.

AED (Máy khử rung tim tự động ngoài cơ thể): Phần lớn các ca ngừng tim do rung thất (V-fib) hoặc nhịp nhanh thất không có mạch (V-tach), đều là các nhịp điện hỗn loạn. AED phân tích nhịp tim & phát một cú sốc điện để thiết lập lại hệ thống điện của tim. Máy chỉ sốc khi gặp nhịp cần sốc, nên bạn không thể làm hại ai khi dùng AED.

Mỗi phút trôi qua mà không có CPR & khử rung, tỷ lệ sống sót sau rung thất giảm 7-10%. Điều này giải thích vì sao CPR của người ngoài cuộc & AED công cộng cứu được nhiều sinh mạng.

Đột quỵ, cấp cứu tiểu đường và co giật

Đột quỵ: Thời gian là não

Đột quỵ xảy ra khi dòng máu đến một phần của não bị gián đoạn: do cục máu đông (thiếu máu cục bộ, chiếm 87% các ca đột quỵ) hoặc do mạch máu bị vỡ (xuất huyết). Hãy dùng phép đánh giá FAST:

F: Face (Khuôn mặt): Yêu cầu bệnh nhân mỉm cười. Một bên mặt có bị xệ xuống không?

A: Arms (Cánh tay): Yêu cầu họ giơ cả hai tay lên. Một tay có bị trôi xuống không?

S: Speech (Lời nói): Yêu cầu họ lặp lại một câu đơn giản. Họ có nói ngọng hoặc lẫn lộn không?

T: Time (Thời gian): Ghi lại thời điểm chính xác các triệu chứng bắt đầu. Mốc này quyết định bệnh nhân có đủ điều kiện dùng thuốc tiêu huyết khối hay không (phải dùng tPA trong vòng 3-4,5 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng).

Cấp cứu tiểu đường

Hạ đường huyết (đường huyết thấp): rối loạn tri giác, lú lẫn, vã mồ hôi (diaphoresis), run rẩy, co giật. Điều trị bằng glucose đường uống nếu bệnh nhân nuốt an toàn, hoặc dextrose tiêm tĩnh mạch. Tình trạng này diễn tiến nhanh & dễ điều trị, vì vậy hãy luôn kiểm tra đường huyết ở bệnh nhân rối loạn tri giác.

Tăng đường huyết / DKA (nhiễm toan ceton do đái tháo đường): khởi phát từ từ, hơi thở có mùi trái cây (acetone), thở Kussmaul (hô hấp sâu & nhanh), mất nước, rối loạn tri giác. Đây cấp cứu của đái tháo đường típ 1, cần truyền dịch tĩnh mạch & insulin tại bệnh viện.

Co giật

Hầu hết cơn co giật tự giới hạn (dưới 5 phút). Ưu tiên của EMT: bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương, không giữ chặt người bệnh, không đặt bất cứ thứ gì vào miệng, bấm giờ cơn co giật, duy trì đường thở sau khi cơn kết thúc (giai đoạn sau cơn). Trạng thái động kinh, tức cơn co giật kéo dài hơn 5 phút hoặc co giật lặp lại mà bệnh nhân không tỉnh lại, gây nguy hiểm tính mạng.

Lộ trình nghề nghiệp trong EMS

Lộ trình nghề nghiệp trong EMS: Từ EMT-B đến y tế hàng không

Dịch vụ Y tế Khẩn cấp (EMS) là một bậc thang nghề nghiệp có cấu trúc, với phạm vi hành nghề tăng dần ở mỗi cấp.

EMT-Basic (EMT-B): Điểm khởi đầu. Khoảng 120-180 giờ đào tạo. Có thể thực hiện BLS (hỗ trợ sự sống cơ bản): hồi sức tim phổi (CPR), AED, cấp oxy, xử trí đường thở cơ bản (OPA/NPA, BVM), nẹp cố định, cầm máu, & đo dấu hiệu sinh tồn. Không thể đặt đường truyền tĩnh mạch (IV), dùng hầu hết các loại thuốc, hay thực hiện thủ thuật đường thở nâng cao. Mọi người đều bắt đầu từ đây.

Advanced EMT (AEMT): Cấp trung gian. Bổ sung đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch, một số loại thuốc (epinephrine, dextrose, nitrous oxide, naloxone tùy theo quy trình của từng tiểu bang), & thiết bị đường thở trên thanh môn. Khoảng 150-250 giờ đào tạo bổ sung sau EMT-B.

Paramedic (Cứu thương viên cấp cao): Chứng chỉ cao nhất trong cấp cứu trước khi vào bệnh viện. Đào tạo 1.200-1.800 giờ, bao gồm thực tập lâm sàng. Paramedic thực hiện xử trí đường thở nâng cao (đặt nội khí quản), đọc điện tâm đồ 12 chuyển đạo, dùng thuốc tim mạch, chọc kim giải áp cho tràn khí màng phổi áp lực, mở màng giáp nhẫn bằng phẫu thuật, & dùng thuốc qua đường tĩnh mạch/nội xương (IV/IO). Paramedic làm việc dưới sự chỉ đạo y khoa của bác sĩ.

Môi trường làm việc

EMS thuộc lực lượng cứu hỏa: Nhiều sở cứu hỏa vận hành xe cứu thương. Lính cứu hỏa kiêm EMT & lính cứu hỏa kiêm nhân viên cứu thương (paramedic) đảm nhiệm cả chữa cháy & các cuộc gọi y tế. EMS thuộc lực lượng cứu hỏa thường có mức lương & phúc lợi tốt hơn.

Công ty xe cứu thương tư nhân: Tiếp nhận cuộc gọi 911, vận chuyển liên cơ sở y tế, & túc trực tại các sự kiện. Thường đây cũng chính là nơi tuyển dụng đầu tiên của EMT mới. Mức lương trước nay thấp hơn nhưng đang dần cải thiện.

EMS thuộc bệnh viện: Một số hệ thống bệnh viện tự vận hành dịch vụ xe cứu thương. Có thể kèm hỗ trợ học phí & lộ trình tiến tới các chương trình điều dưỡng hoặc trợ lý bác sĩ (PA).

Chuyến bay/chăm sóc đặc biệt: Nhân viên cứu thương hàng không & y tá hàng không làm việc trên trực thăng & máy bay cánh cố định vận chuyển cấp cứu. Vị trí này đòi hỏi kinh nghiệm dày dặn (thường 3-5 năm làm nhân viên cứu thương mặt đất) cùng khóa đào tạo bổ sung về vận chuyển chăm sóc đặc biệt. Đây là vị trí có mức độ nguy kịch cao nhất & mức lương cao nhất trong y học tiền viện.

Chứng chỉ

NREMT (National Registry of Emergency Medical Technicians, Cơ quan Đăng ký Quốc gia về Kỹ thuật viên Cấp cứu Y tế) tổ chức kỳ thi chứng nhận quốc gia. Hầu hết các tiểu bang yêu cầu hoặc chấp nhận chứng chỉ NREMT. Kỳ thi dùng hình thức kiểm tra thích ứng trên máy tính (CAT): độ khó thay đổi theo câu trả lời của bạn. Việc tái chứng nhận đòi hỏi số giờ đào tạo liên tục mỗi 2 năm.

Suy ngẫm về nghề nghiệp

Tổng kết

Dưới đây là những gì bạn đã học hôm nay:

- An toàn hiện trường & BSI đứng trước mọi việc khác

- Đánh giá ban đầu (CAB) phát hiện & xử trí các mối đe dọa tính mạng trong chưa đầy 60 giây

- SAMPLE cung cấp tiền sử bệnh nhân mà bệnh viện cần

- Tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân bất tỉnh thường do lưỡi: kỹ thuật đẩy hàm bảo vệ cột sống

- Kiểm soát xuất huyết theo một trình tự: ép trực tiếp, nhét gạc vào vết thương, garô

- Sốc nghĩa là tưới máu không đủ & có nhiều nguyên nhân (bơm, ống, dịch)

- Khả năng sống sót sau ngừng tim phụ thuộc vào hồi sinh tim phổi (CPR) & khử rung sớm

- Hạ đường huyết có thể giống đột quỵ: luôn kiểm tra đường huyết

- Các nghề trong EMS trải dài từ EMT-B đến nhân viên cấp cứu y tế (paramedic) hàng không, với phạm vi hành nghề tăng dần ở mỗi cấp

Y học cấp cứu vận hành theo quy trình chuẩn có lý do: khi từng giây đều quan trọng, tư duy có hệ thống cứu được sinh mạng. Mỗi quy trình em học hôm nay tồn tại vì có người đã chết khi người ta không tuân theo nó.