Évaluation de la taille de la scène

Évaluation de la taille de la scène : Avant de toucher le patient

La première chose qu'un ambulancier fait à chaque appel est de ne pas se précipiter vers le patient. Il s'agit d'une évaluation de la taille de la scène.

BSI (Isolation des substances corporelles) : Gants enfilés. À chaque fois. Le sang, les vomissements, la salive, tous les liquides corporels sont considérés comme potentiellement infectieux. Cela protège vous et le patient.

Sécurité de la scène : La scène est-elle sûre pour y entrer ? Lignes électriques tombées, circulation, individus violents, matières dangereuses, effondrement structurel. Un EMT mort ne sauve personne. Si la scène n'est pas sûre, vous restez en retrait et attendez l'agence appropriée (pompiers, police, HazMat).

Mécanisme de blessure (MOI) ou nature de la maladie (NOI): Appel pour traumatisme ? Observez le mécanisme. Un accident de voiture à 60 mph vous indique de suspecter une blessure à la colonne vertébrale avant même de voir le patient. Appel médical ? Demandez aux témoins ce qui s'est passé.

Nombre de patients : Un patient ou vingt ? En cas de multiples patients, vous procédez au triage. Vous pourriez avoir besoin de ressources supplémentaires.

Ce n'est qu'après avoir terminé l'évaluation de la scène que vous approchez le patient.

Enquête primaire

L'enquête primaire : Trouver et corriger ce qui tue en premier

L'enquête primaire est une évaluation rapide et systématique conçue pour détecter les menaces vitales en moins de 60 secondes.

La norme actuelle suit CAB : Circulation, Voies aériennes, Respiration, qui a remplacé la séquence ABC plus ancienne après les directives AHA de 2010. Le changement reflète les preuves que les compressions thoraciques ne doivent pas être retardées.

C : Circulation : Vérifiez le pouls (carotidien chez l'adulte, brachial chez le nourrisson). Recherchez un saignement majeur. Pas de pouls ? Commencez la RCP. Hémorragie majeure ? Contrôlez-la immédiatement.

A : Voies respiratoires : Les voies respiratoires sont-elles ouvertes ? Le patient peut-il parler ? Recherchez des obstructions, du sang, des vomissements ou un déplacement de la langue. Si les voies respiratoires sont compromises, ouvrez-les avec une manœuvre de tête-inclinaison-menton (ou une subluxation mandibulaire si une lésion de la colonne cervicale est suspectée).

B : Respiration : Le patient respire-t-il ? Observez le thorax pour voir s'il se soulève et s'abaisse. Écoutez les bruits respiratoires. Sentez le mouvement de l'air. Si le patient ne respire pas, ventilez avec un BAVU (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle).

AVPU est une évaluation neurologique rapide : le patient est-il Alerte, réactif aux Stimuli Verbaux, réactif à la Douleur, ou Non-réactif ?

Historique SAMPLE

SAMPLE : L'entretien du patient

Une fois l'enquête primaire terminée et les menaces vitales gérées, vous recueillez un historique focalisé en utilisant le mnémonique SAMPLE :

S : Signes et symptômes : Que ressent le patient ? Douleur ? Essoufflement ? Étourdissements ? Les signes sont ce que vous observez (peau pâle, pouls rapide). Les symptômes sont ce que le patient rapporte (douleur thoracique, nausées).

A : Allergies : Allergies aux médicaments en particulier. Cela importe pour ce que l’hôpital peut lui administrer.

M : Médicaments : Que prend-il ? Ordonnances, médicaments en vente libre, suppléments. Les anticoagulants modifient la prise en charge des hémorragies. L’insuline indique qu’il est diabétique.

P : Antécédents médicaux : Antécédents cardiaques ? Diabète ? Troubles convulsifs ? Chirurgies antérieures ?

L : Dernier apport oral : Quand ont-ils mangé ou bu pour la dernière fois ? Cela importe pour l'anesthésie si une intervention chirurgicale est nécessaire.

E : Événements déclencheurs : Que faisaient-ils lorsque cela a commencé ? La chronologie importe. Une douleur thoracique qui a commencé il y a trois heures pendant un effort est un tableau clinique différent d'une douleur thoracique qui a commencé il y a عشرة minutes au repos.

SAMPLE n'est pas une liste à cocher à toute vitesse. Il est une conversation qui construit un tableau clinique pour l'hôpital recevant.

Anatomie et techniques des voies respiratoires

Voies respiratoires : Si elles ne peuvent pas respirer, rien d'autre n'importe

Les voies respiratoires sont le chemin que l'air prend de la nez et de la bouche jusqu'aux poumons. Une obstruction à n'importe quel point le long de ce chemin est immédiatement mortelle.

Anatomie clé : L'air entre par le nez ou la bouche, passe par le pharynx (gorge), à travers le larynx (boîte vocale) devant l'épiglotte (le clapet qui empêche les aliments de pénétrer dans les voies aériennes), à travers la trachée (gorge), et dans les bronches et les poumons.

L'obstruction des voies aériennes la plus courante chez un patient inconscient est la langue. Lorsqu'une personne perd connaissance, les muscles se relâchent et la langue tombe en arrière contre le pharynx postérieur, bloquant le flux d'air.

Inclinaison de la tête et soulèvement du menton : La manœuvre par défaut pour ouvrir les voies aériennes. Une main sur le front incline la tête en arrière. Deux doigts sous le menton soulèvent la mâchoire en avant. Cette manœuvre tire la langue de l'arrière de la gorge. À ne PAS utiliser si une blessure à la colonne vertébrale est suspectée.

Poussée mandibulaire : L'alternative sécuritaire pour la colonne vertébrale. Agenouillez-vous derrière la tête du patient, placez vos doigts derrière les angles de la mâchoire, et push the jaw forward without moving the neck. This opens the airway while maintaining cervical spine alignment.

Adjonctions des voies aériennes et ventilation

Adjonctions des voies aériennes et ventilation assistée

GVA (Guedel ou Canule oropharyngée): Dispositif plastique rigide et courbé inséré dans la bouche pour maintenir la langue éloignée de la paroi postérieure du pharynx. Utilisé uniquement chez les patients inconscients sans réflexe nauséeux. Si le patient a un réflexe nauséeux, retirez-le immédiatement, car cela peut provoquer des vomissements et une aspiration.

CVN (Canule nasopharyngée): Tube souple et flexible inséré par la narine jusqu'au nasopharynx. Toléré par les patients semi-conscients qui conservent un réflexe nauséeux. Contre-indiqué en cas de suspicion de fracture de la base du crâne (le tube pourrait entrer dans la voûte crânienne).

Aspiration: Le sang, les vomissements, les sécrétions et les corps étrangers doivent être retirés des voies aériennes. Aspirez pendant 15 secondes maximum à la fois chez l'adulte (10 secondes chez l'enfant) pour éviter l'hypoxie. Ayez toujours l'aspiration prête, car l'aspiration est une cause principale de décès évitables en SMU.

BVM (Ballon auto-remplisseur avec valve): L'outil principal pour la ventilation assistée. Créez un sceau hermétique sur la bouche et le nez en utilisant la prise C-E (le pouce et l'index forment un C sur le masque, les doigts restants forment un E sur la mâchoire). Pressez le ballon pendant 1 seconde, en délivrant juste assez de volume pour voir la poitrine se soulever. La ventilation excessive provoque une distension gastrique, des vomissements et l'aspiration.

Comprendre le Choc

Choc : Quand le Corps Ne Peut Plus Perfuser

Le choc est une perfusion tissulaire inadéquate : les cellules du corps ne reçoivent pas suffisamment d'oxygène et de nutriments pour survivre. Sans traitement, le choc entraîne une défaillance des organes et la mort.

La perfusion nécessite trois éléments fonctionnant ensemble : une pompe (le cœur), des tuyaux (les vaisseaux sanguins), et un fluide (le sang). Le choc se produit lorsque l'un de ces éléments échoue.

Choc hypovolémique : Pas assez de liquide. Le type le plus courant en traumatologie. Causé par une hémorragie (perte de sang), des brûlures sévères ou une déshydratation. Le corps compense en augmentant la fréquence cardiaque et en contractant les vaisseaux périphériques (peau froide, pâle, moite).

Choc cardiogénique : La pompe échoue. Le cœur ne peut pas pomper efficacement. Causé par un infarctus du myocarde (crise cardiaque), une insuffisance cardiaque ou une tamponnade cardiaque。 Le sang reflue, causant un œdème pulmonaire (liquide dans les poumons).

Choc distributif : Les tuyaux se dilatent. Les vaisseaux sanguins se erweitern & la pression artérielle chute même si le volume sanguin est normal. Trois sous-types : neurogénique (une lésion de la moelle épinière perturbe le tonus vasomoteur), anaphylactique (réaction allergique sévère), & septique (infection massive).

Signes précoces de choc : anxiété, agitation, tachycardie (fréquence cardiaque rapide), tachypnée (respiration rapide), peau pâle ou froide. Signes tardifs : altération de l'état mental, hypotension, pouls faibles ou absents. Au moment où la pression artérielle baisse, le patient a perdu une grande partie de sa réserve compensatoire.

Contrôle de l'hémorragie

Contrôle de l'hémorragie : Arrêter le sang qui s'échappe

L'hémorragie non contrôlée est la principale cause de décès évitable dans les traumatismes. Les priorités sont simples et séquentielles :

1. Pression directe : Appliquer une pression ferme et directe sur la plaie avec une main gantée ou un pansement. Ne pas retirer les pansements imbibés de sang, ajouter plutôt d'autres pansements par-dessus. Le retrait des pansements perturbe la formation du caillot.

2. Bourrage de plaie : Pour les plaies profondes (en particulier les zones jonctionnelles comme l'aine, l'aisselle et le cou), bourrer de la gaze hémostatique (comme QuikClot Combat Gauze) directement dans la plaie et appliquer une pression. Cette technique est passée de la médecine militaire à la médecine civile d'urgence basée sur des preuves du champ de bataille.

3. Garrots : Pour les hémorragies des extrémités mettant en jeu le pronostic vital que la pression directe ne peut pas contrôler. Appliquer le garrot proximal (plus près du cœur) à la plaie, serrer jusqu'à ce que le saignement s'arrête, et noter l'heure d'application. Les données modernes montrent que les garrots correctement appliqués sont sûrs pendant plusieurs heures et sauvent des vies. L'ancienne crainte de « perdre le membre » était basée sur des données obsolètes ; l'hémorragie incontrôlée tue plus vite.

TXA (Acide tranexamique) : Un médicament antifibrinolytique qui verrouille la dégradation des caillots. Administré par voie IV dans les 3 heures suivant le traumatisme en cas d'hémorragie importante. L'étude CRASH-2 a montré que le TXA réduit la mortalité par hémorragie d'environ 10 %. De nombreux systèmes de SMU le portent désormais.

Arrêt cardiaque et RCP

Arrêt cardiaque : RCP et défibrillation

L'arrêt cardiaque signifie que le cœur a cessé de pomper efficacement. Sans flux sanguin, le cerveau commence à mourir en 4-6 minutes. La RCP permet de gagner du temps en faisant circuler manuellement le sang jusqu'à ce que le cœur puisse être redémarré.

RCP de haute qualité : Appuyez fort (au moins 5 cm de profondeur chez l'adulte), appuyez vite (100-120 compressions par minute), laissez la poitrine se relever complètement entre les compressions, minimisez les interruptions. Le ratio compression-ventilation pour les adultes est de 30:2 (30 compressions, 2 respirations) avec un ou deux sauveteurs utilisant un BVM.

DEA (Défibrillateur Externe Automatisé) : La plupart des arrêts cardiaques sont dus à une fibrillation ventriculaire (FV) ou à une tachycardie ventriculaire sans pouls (TV), qui sont des rythmes électriques chaotiques. Le DEA analyse le rythme et délivre un choc pour réinitialiser le système électrique du cœur. Il ne délivre un choc que sur un rythme choquable, vous ne pouvez pas nuire à quelqu'un en appliquant un DEA.

Chaque minute sans RCP et défibrillation, la survie en cas de FV diminue de 7-10 %. Cela explique pourquoi la RCP par les témoins et les DEA accessibles au public sauvent des vies.

Accident vasculaire cérébral, urgences diabétiques et crises convulsives

AVC : Le temps, c'est le cerveau

Un AVC survient lorsque le flux sanguin vers une partie du cerveau est interrompu : soit par un caillot (ischémique, 87 % des AVC) ou par une rupture d'un vaisseau sanguin (hémorragique). Utilisez l'évaluation FAST :

F : Visage : Demandez au patient de sourire. Un côté du visage s'affaisse-t-il ?

A : Bras : Demandez-lui de lever les deux bras. Un bras retombe-t-il ?

S : Parole : Demandez-lui de répéter une phrase simple. Sa parole est-elle inarticulée ou confuse ?

T : Temps : Notez l'heure exacte du début des symptômes. Cela détermine l'éligibilité aux médicaments thrombolytiques (le tPA doit être administré dans les 3-4,5 heures suivant le début des symptômes).

Urgences diabétiques

Hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), altération de l'état mental, confusion, diaphorèse (transpiration), tremblements, convulsions. Traiter par du glucose oral si le patient peut avaler en toute sécurité, ou du dextrose IV. Cela tue rapidement et est facilement traitable, vérifiez toujours la glycémie chez les patients présentant une altération de l'état mental.

Hyperglycémie / CAD (acidocétose diabétique) : Début progressif, odeur d'acétone (haleine fruitée), respiration de Kussmaul (respirations profondes et rapides), déshydratation, altération de l'état mental. C'est une urgence du diabète de type 1 nécessitant des fluides IV et de l'insuline à l'hôpital.

Convulsions

La plupart des convulsions sont auto-limitantes (moins de 5 minutes). Priorités de l'EMT : protéger le patient des blessures, ne pas les restreindre, ne pas rien mettre dans leur bouche, chronométrer la convulsion, maintenir les voies aériennes après la fin de la convulsion (phase post-ictale). L'état de mal épileptique, une convulsion de plus de 5 minutes ou des convulsions répétées sans récupération de la conscience, est une urgence vitale.

Parcours professionnels en SMU

Parcours professionnels en SMU : de l'EMT-B au Flight Medic

Les services médicaux d'urgence constituent une échelle de carrière structurée avec un champ d'exercice croissant à chaque niveau.

EMT-Basic (EMT-B): Le point d'entrée. Environ 120-180 heures de formation. Peut effectuer des soins de base (BLS) : RCP, DAE, administration d'oxygène, gestion basique des voies aériennes (OPA/NPA, BVM), attelle, contrôle des hémorragies et signes vitaux. Ne peut pas poser de voies veineuses, administrer la plupart des médicaments ni effectuer de procédures avancées sur les voies aériennes. C'est par là que tout le monde commence.

Advanced EMT (AEMT): Un niveau intermédiaire. Ajoute l'accès veineux, l'administration de fluides, l'administration de certains médicaments (épinéphrine, dextrose, protoxyde d'azote, naloxone selon les protocoles de l'État), et les dispositifs supraglottiques pour les voies aériennes. Environ 150-250 heures supplémentaires au-delà de l'EMT-B.

Paramedic: La plus haute certification préhospitalière. 1 200-1 800 heures de formation incluant des stages cliniques. Les paramedics effectuent une gestion avancée des voies aériennes (intubation endotrachéale), l'interprétation d'ECG à 12 dérivations, l'administration de médicaments cardiaques, la décompression à l'aiguille pour le pneumothorax sous tension, la cricothyroïdotomie chirurgicale, et l'administration de médicaments par voie IV/IO. Les paramedics fonctionnent sous la direction médicale d'un médecin.

Milieux de travail

EMS rattaché aux pompiers : De nombreux services d'incendie gèrent des ambulances. Les pompiers/EMT et pompiers/paramedics gèrent à la fois la lutte contre les incendies et les appels médicaux. L'EMS rattaché aux pompiers offre généralement une meilleure rémunération et de meilleurs avantages sociaux.

Entreprises privées d'ambulances : Gèrent les appels 911, les transferts inter-établissements et les événements en attente. Souvent l'employeur initial pour les nouveaux EMT. La rémunération est historiquement inférieure, mais elle s'améliore.

EMS hospitalier : Certains systèmes hospitaliers gèrent leurs propres services d'ambulance. Peuvent offrir des avantages en matière de frais de scolarité et des parcours vers les programmes de soins infirmiers ou d'assistant médical.

Vol/vol critique : Les paramédics et infirmiers(ères) de vol assurent le transport en hélicoptère et en avion-ambulance. Cela nécessite une expérience approfondie (généralement 3 à 5 ans comme paramédic au sol) ainsi qu’une formation supplémentaire en transport de soins critiques. Le plus haut niveau d’acuité et la meilleure rémunération en médecine préhospitalière.

Certification

Le NREMT (National Registry of Emergency Medical Technicians) administre l’examen national de certification. La plupart des États exigent ou acceptent la certification NREMT. L’examen utilise un test adaptatif informatisé (CAT) : la difficulté s’ajuste selon vos réponses. La recertification nécessite des heures de formation continue tous les 2 ans.

Réflexion sur la carrière

Conclusion

Voici ce que vous avez couvert aujourd’hui :

- La sécurité de la scène et les BSI passent avant tout

- L'enquête primaire (CAB) détecte et corrige les menaces vitales en moins de 60 secondes

- SAMPLE fournit à l'hôpital l'historique du patient nécessaire

- L'obstruction des voies aériennes chez les patients inconscients est généralement la langue : la manœuvre de subluxation mandibulaire protège la colonne

- Le contrôle de l'hémorragie suit une séquence : pression directe, bourrage de plaie, garrot

- Le choc est une perfusion inadéquate et a de multiples causes (pompe, tuyaux, liquide)

- La survie à l'arrêt cardiaque dépend d'une RCP précoce et d'une défibrillation

- L'hypoglycémie peut imiter un AVC : toujours vérifier la glycémie

- Les carrières en SMU vont de l'EMT-B au paramédic de vol, avec un champ d'application croissant à chaque niveau

La médecine d'urgence est axée sur les protocoles pour une raison : quand les secondes comptent, la pensée systématique sauve des vies. Chaque protocole que vous avez appris aujourd'hui existe parce que quelqu'un est mort quand il n'a pas été suivi.