Avaliação do Tamanho da Cena

Avaliação do Tamanho da Cena: Antes de Tocar o Paciente

A primeira coisa que um EMT faz em cada chamada é não correr para o paciente. É uma avaliação do tamanho da cena.

BSI (Isolamento de Substância Corporal) — Luvas. Sempre. Sangue, vômito, saliva — todos os fluidos corporais são tratados como potencialmente infecciosos. Isso protege você e o paciente.

Segurança da cena — A cena é segura para entrar? Linhas de energia caída, tráfego, indivíduos violentos, materiais perigosos, colapso estrutural. Um EMT morto não salva ninguém. Se a cena não for segura, você se posiciona e espera pela agência apropriada (bombeiros, polícia, HazMat).

Mecanismo de lesão (MOI) ou natureza da doença (NOI) — Chamada de trauma? Observe o mecanismo. Um acidente de carro a 60 mph diz a você para suspeitar de lesão espinhal antes mesmo de ver o paciente. Chamada médica? Pergunte às testemunhas o que aconteceu.

Número de pacientes — Um paciente ou vinte? Se múltiplos, você triá. Você pode precisar de recursos adicionais.

Somente após a conclusão da avaliação do tamanho da cena você se aproxima do paciente.

Avaliação Primária

A Avaliação Primária: Encontre e Corrija o Que Mata Primeiro

A avaliação primária é uma avaliação rápida e sistemática projetada para encontrar ameaças à vida em menos de 60 segundos.

O padrão atual segue CAB — Circulação, Vias Aéreas, Respiração — que substituiu a sequência ABC mais antiga após as diretrizes AHA 2010. A mudança reflete evidências de que as compressões torácicas não devem ser atrasadas.

C — Circulação: Verifique o pulso (carótida em adultos, braquial em bebês). Procure por sangramento grave. Sem pulso? Comece a RCP. Hemorragia grave? Controle-a imediatamente.

A — Vias Aéreas: As vias aéreas estão abertas? O paciente consegue falar? Procure por obstruções, sangue, vômito ou deslocamento de língua. Se as vias aéreas estiverem comprometidas, abra-as com uma manobra de inclinação da cabeça com elevação do queixo (ou manobra de impulsão da mandíbula se lesão espinhal for suspeita).

B — Respiração: O paciente está respirando? Observe o tórax para elevação e queda. Ouça os sons da respiração. Sinta o movimento do ar. Se não estiver respirando, ventile com um BVM (máscara de válvula com bolsa).

AVPU é uma verificação neurológica rápida: o paciente está Alerta, responsivo a estímulos Verbais, responsivo à Dor, ou Irresponsivo?

Histórico SAMPLE

SAMPLE: A Entrevista do Paciente

Após a conclusão da avaliação primária e o gerenciamento de ameaças à vida, você reúne um histórico focado usando o mnemônico SAMPLE:

S — Sinais e Sintomas: O que o paciente está experimentando? Dor? Falta de ar? Tontura? Sinais são o que você observa (pele pálida, pulso rápido). Sintomas são o que o paciente relata (dor no peito, náusea).

A — Alergias: Alergias a medicamentos especialmente. Isso importa para o que o hospital pode dar a eles.

M — Medicamentos: O que eles estão tomando? Prescrição, sem prescrição, suplementos. Anticoagulantes mudam o manejo de sangramento. Insulina diz a você que eles são diabéticos.

P — Histórico Médico Anterior: Histórico cardíaco? Diabetes? Transtorno convulsivo? Cirurgias anteriores?

L — Última Ingestão Oral: Quando eles comeram ou beberam pela última vez? Isso importa para anestesia se cirurgia for necessária.

E — Eventos Anteriores: O que eles estavam fazendo quando isso começou? Cronologia importa. Dor no peito que começou três horas atrás durante esforço é um quadro clínico diferente de dor no peito que começou dez minutos atrás em repouso.

SAMPLE não é uma lista de verificação para correr. É uma conversa que constrói um quadro clínico para o hospital receptor.

Anatomia das Vias Aéreas e Técnicas

Vias Aéreas: Se Eles Não Conseguem Respirar, Nada Mais Importa

A via aérea é o caminho que o ar percorre do nariz e da boca até os pulmões. Obstrução em qualquer ponto ao longo deste caminho é imediatamente ameaçadora à vida.

Anatomia-chave: O ar entra pelo nariz ou boca, passa pela faringe (garganta), pela laringe (caixa de voz) passando pela epiglote (a aba que mantém o alimento fora da via aérea), pela traqueia (tubo respiratório), e nos brônquios e pulmões.

A obstrução de via aérea mais comum em um paciente inconsciente é a língua. Quando uma pessoa perde a consciência, os músculos relaxam e a língua cai para trás contra a faringe posterior, bloqueando o fluxo de ar.

Manobra de inclinação da cabeça com elevação do queixo — A manobra de via aérea padrão. Uma mão na testa inclina a cabeça para trás. Dois dedos sob o queixo levantam a mandíbula para frente. Isso puxa a língua para longe da parte de trás da garganta. NÃO use isso se lesão espinhal for suspeita.

Manobra de impulsão da mandíbula — A alternativa segura para a coluna vertebral. Ajoelhe-se atrás da cabeça do paciente, coloque os dedos atrás dos ângulos da mandíbula e empurre a mandíbula para frente sem mover o pescoço. Isso abre a via aérea enquanto mantém o alinhamento da coluna cervical.

Adjuntos de Via Aérea e Ventilação

OPA (Via Aérea Orofaríngea) — Um dispositivo plástico rígido e curvo inserido na boca para manter a língua afastada da faringe posterior. Usado apenas em pacientes inconscientes sem reflexo nauseoso. Se o paciente engasgar, remova imediatamente — você causará vômito e aspiração.

NPA (Via Aérea Nasofaríngea) — Um tubo macio e flexível inserido pela narina na nasofaringe. Tolerado por pacientes semiconscientes que ainda têm reflexo nauseoso. Contraindicado em fraturas de crânio basilar suspeitas (o tubo pode entrar na abóbada craniana).

Aspiração — Sangue, vômito, secreções e corpos estranhos devem ser limpos da via aérea. Aspire por no máximo 15 segundos de cada vez em adultos (10 segundos em crianças) para evitar hipóxia. Sempre tenha aspiração pronta — aspiração é uma causa importante de morte evitável em EMS.

BVM (Bolsa-Válvula-Máscara) — A ferramenta primária para ventilação assistida. Crie um selo sobre a boca e o nariz usando o aperto C-E (polegar e dedo indicador formam um C na máscara, dedos restantes formam um E na mandíbula). Comprima a bolsa em 1 segundo, entregando apenas volume suficiente para ver o tórax subir. A hiperventilação causa distensão gástrica, vômito e aspiração.

Compreendendo o Choque

Choque: Quando o Corpo Não Consegue Perfundir

Choque é perfusão tissular inadequada — as células do corpo não estão recebendo oxigênio e nutrientes suficientes para sobreviver. Deixado sem tratamento, o choque leva à falha de órgãos e morte.

A perfusão requer três coisas trabalhando juntas: uma bomba (o coração), tubos (os vasos sanguíneos), e fluido (o sangue). O choque ocorre quando qualquer um deles falha.

Choque hipovolêmico — Fluido insuficiente. O tipo mais comum em trauma. Causado por hemorragia (perda de sangue), queimaduras graves ou desidratação. O corpo compensa aumentando a frequência cardíaca e constrindo os vasos sanguíneos periféricos (pele fria, pálida, úmida).

Choque cardiogênico — A bomba falha. O coração não consegue bombear efetivamente. Causado por infarto do miocárdio (infarto), insuficiência cardíaca ou tamponamento cardíaco. O sangue volta, causando edema pulmonar (fluido nos pulmões).

Choque distributivo — Os tubos se dilatam. Os vasos sanguíneos se expandem e a pressão arterial cai, mesmo que o volume de sangue seja normal. Três subtipos: neurogênico (lesão da medula espinhal interrompe o tom vasomotor), anafilático (reação alérgica grave) e séptico (infecção avassaladora).

Sinais iniciais de choque: ansiedade, inquietação, taquicardia (frequência cardíaca rápida), taquipneia (respiração rápida), pele pálida ou fresca. Sinais tardios: alteração do estado mental, hipotensão, pulsos fracos ou ausentes. Quando a pressão arterial cai, o paciente perdeu reserva compensatória significativa.

Controle de Hemorragia

Controle de Sangramento: Pare o Sangue de Sair

Hemorragia descontrolada é a causa principal de morte evitável em trauma. As prioridades são simples e sequenciais:

1. Pressão direta — Aplique pressão firme e direta na ferida com uma mão enluvada ou curativo. Não remova curativos ensopados de sangue — adicione mais em cima. Remover curativos interrompe a formação de coágulo.

2. Preenchimento de ferida — Para feridas profundas (especialmente áreas de junção como a virilha, axila e pescoço), preencha gaze hemostática (como QuikClot Combat Gauze) diretamente na ferida e aplique pressão. Esta é uma habilidade que migrou da medicina militar para EMS civil baseada em evidências de campo de batalha.

3. Torniquetes — Para hemorragia de extremidade com risco de vida que pressão direta não consegue controlar. Aplique o torniquete proximal (mais perto do coração) à ferida, aperte até o sangramento parar e anote o tempo de aplicação. Evidências modernas mostram que torniquetes aplicados corretamente são seguros por várias horas e salvam vidas. O antigo medo de 'perder o membro' foi baseado em dados desatualizados — hemorragia descontrolada mata mais rápido.

TXA (Ácido Tranexâmico) — Um medicamento antifibrinolítico que impede a quebra de coágulo. Administrado IV dentro de 3 horas de lesão em hemorragia significativa. O estudo CRASH-2 mostrou que TXA reduz a morte por sangramento em aproximadamente 10%. Muitos sistemas de EMS agora carregam.

Parada Cardíaca e RCP

Parada Cardíaca: RCP e Desfibrilação

Parada cardíaca significa que o coração parou de bombear efetivamente. Sem fluxo sanguíneo, o cérebro começa a morrer em 4-6 minutos. RCP ganha tempo circulando sangue manualmente até o coração poder ser reiniciado.

RCP de alta qualidade: Empurre com força (pelo menos 2 polegadas de profundidade em adultos), empurre rápido (100-120 compressões por minuto), permita recuo total do tórax entre compressões, minimize interrupções. A proporção de compressão para ventilação em adultos é 30:2 (30 compressões, 2 respirações) com um ou dois socorristas usando um BVM.

DEA (Desfibrilador Externo Automático) — A maioria dos paradas cardíacas são causadas por fibrilação ventricular (V-fib) ou taquicardia ventricular sem pulso (V-tach), que são ritmos elétricos caóticos. O DEA analisa o ritmo e entrega um choque para redefinir o sistema elétrico do coração. Ele só desfibrilará um ritmo desfibrilável — você não pode prejudicar alguém aplicando um DEA.

A cada minuto sem RCP e desfibrilação, a sobrevivência da V-fib diminui 7-10%. É por isso que a RCP de observadores e DEAs de acesso público salvam vidas.

Acidente Vascular Cerebral, Emergências Diabéticas e Convulsões

Acidente Vascular Cerebral: Tempo É Cérebro

Um acidente vascular cerebral ocorre quando o fluxo sanguíneo para parte do cérebro é interrompido — seja por um coágulo (isquêmico, 87% dos acidentes vasculares) ou um vaso sanguíneo rompido (hemorrágico). Use a avaliação FAST:

F — Rosto: Peça ao paciente para sorrir. Um lado desaba?

A — Braços: Peça-lhes para levantar os dois braços. Um flutua para baixo?

S — Fala: Peça-lhes para repetir uma frase simples. Sua fala é arrastada ou confusa?

T — Tempo: Anote a hora exata em que os sintomas começaram. Isso determina a elegibilidade para medicamentos dissolventes de coágulos (tPA deve ser administrado dentro de 3-4,5 horas do início dos sintomas).

Emergências Diabéticas

Hipoglicemia (baixa glicemia) — Alteração do estado mental, confusão, diaphorese (sudorese), tremores, convulsões. Trate com glicose oral se o paciente conseguir engolir com segurança, ou dextrose IV. Isso mata rápido e é facilmente tratável — sempre verifique a glicemia em pacientes com alteração do estado mental.

Hiperglicemia / DKA (cetoacidose diabética) — Início gradual, odor de hálito frutado (acetona), respiração de Kussmaul (respirações profundas e rápidas), desidratação, alteração do estado mental. Esta é uma emergência de diabetes tipo 1 que requer fluidos IV e insulina no hospital.

Convulsões

A maioria das convulsões é autolimitada (menos de 5 minutos). Prioridades dos EMTs: proteger o paciente de lesões, não os restringir, não colocar nada em sua boca, cronometrar a convulsão, manter a via aérea após o término da convulsão (fase pós-ictal). Status epilepticus — uma convulsão durando mais de 5 minutos ou convulsões repetidas sem recuperar a consciência — é uma emergência com risco de vida.

Caminhos de Carreira em EMS

Caminhos de Carreira em EMS: De EMT-B a Paramédico de Voo

Serviços Médicos de Emergência é uma escada de carreira estruturada com escopo de prática crescente em cada nível.

EMT-Básico (EMT-B) — O ponto de entrada. Aproximadamente 120-180 horas de treinamento. Pode executar BLS (suporte de vida básico): RCP, DEA, administração de oxigênio, gerenciamento básico de vias aéreas (OPA/NPA, BVM), imobilização, controle de sangramento e sinais vitais. Não pode iniciar IVs, administrar a maioria dos medicamentos ou executar procedimentos avançados de vias aéreas. É aqui que todos começam.

EMT Avançado (AEMT) — Um nível de ponte. Adiciona acesso IV, administração de fluidos, alguma administração de medicamentos (epinefrina, dextrose, óxido nitroso, naloxona dependendo dos protocolos estaduais) e dispositivos de via aérea supraglótica. Aproximadamente 150-250 horas adicionais além de EMT-B.

Paramédico — A certificação pré-hospitalar mais alta. 1.200-1.800 horas de treinamento incluindo rotações clínicas. Os paramédicos realizam gerenciamento avançado de vias aéreas (intubação endotraqueal), interpretação de ECG de 12 derivações, administração de medicamentos cardíacos, descompressão com agulha para pneumotórax de tensão, cricotirotomia cirúrgica e administração de medicamentos IV/IO. Os paramédicos funcionam sob direção médica do médico.

Ambientes de Trabalho

EMS à Base de Bombeiros — Muitos departamentos de bombeiros operam ambulâncias. Bombeiros/EMTs e bombeiros/paramédicos lidam com supressão de incêndios e chamadas médicas. EMS baseado em bombeiros típicamente oferece melhor pagamento e benefícios.

Empresas de ambulância privadas — Lidam com chamadas 911, transferências entre instalações e eventos de espera. Frequentemente o primeiro empregador para novos EMTs. O pagamento é historicamente mais baixo, mas melhorando.

EMS à Base de Hospital — Alguns sistemas hospitalares operam seus próprios serviços de ambulância. Pode oferecer benefícios de mensalidades e caminhos para programas de enfermagem ou PA.

Voo/cuidados críticos — Paramédicos de voo e enfermeiros de voo trabalham em ambulâncias aéreas de helicóptero e asa fixa. Requer experiência extensiva (tipicamente 3-5 anos como paramédico de terra) mais treinamento adicional em transporte de cuidados críticos. A maior acuidade e maior pagamento em medicina pré-hospitalar.

Certificação

O NREMT (Registro Nacional de Técnicos em Emergência Médica) administra o exame de certificação nacional. A maioria dos estados requer ou aceita certificação NREMT. O exame usa testes adaptativos por computador (CAT) — a dificuldade se ajusta com base em suas respostas. A recertificação requer horas de educação continuada a cada 2 anos.

Reflexão de Carreira

Resumindo

Aqui está o que você cobriu hoje:

- Segurança da cena e BSI vêm antes de tudo

- A avaliação primária (CAB) encontra e corrige ameaças à vida em menos de 60 segundos

- SAMPLE fornece o histórico do paciente que o hospital precisa

- Obstrução de via aérea em pacientes inconscientes é geralmente a língua — manobra de impulsão da mandíbula protege a coluna vertebral

- O controle de hemorragia segue uma sequência: pressão direta, preenchimento de ferida, torniquete

- Choque é perfusão inadequada e tem múltiplas causas (bomba, tubos, fluido)

- A sobrevivência da parada cardíaca depende de RCP e desfibrilação precoces

- Hipoglicemia pode imitar um acidente vascular — sempre verifique a glicemia

- Carreiras de EMS variam de EMT-B a paramédico de voo, com escopo crescente em cada nível

Medicina de emergência é baseada em protocolos por uma razão: quando segundos importam, o pensamento sistemático salva vidas. Cada protocolo que você aprendeu hoje existe porque alguém morreu quando não foi seguido.