Evaluación Inicial de la Escena

Evaluación Inicial de la Escena: Antes de Tocar al Paciente

Lo primero que hace un EMT en cada llamada no es correr hacia el paciente. Es una evaluación inicial de la escena.

BSI (Aislamiento de Sustancias Corporales): Guantes puestos. Siempre. La sangre, el vómito, la saliva y todos los fluidos corporales se tratan como potencialmente infecciosos. Esto protege tanto al personal como al paciente.

Seguridad de la escena: ¿Es seguro entrar a la escena? Líneas eléctricas caídas, tráfico, individuos violentos, materiales peligrosos, colapso estructural. Un técnico de emergencias médicas (EMT) muerto no salva a nadie. Si la escena no es segura, quédese y espere a la agencia correspondiente (bomberos, policía, HazMat).

Mecanismo de la lesión (MOI) o naturaleza de la enfermedad (NOI): ¿Llamada por trauma? Observe el mecanismo. Un accidente automovilístico a 60 mph le indica sospechar lesión de columna antes de ver al paciente. ¿Llamada médica? Pregunte a los testigos qué ocurrió.

Número de pacientes: ¿Un paciente o veinte? Si son varios, realice el triaje. Puede necesitar recursos adicionales.

Solo después de completar la evaluación de la escena se acerca al paciente.

Encuesta Primaria

La Encuesta Primaria: Encuentra y Corrige lo que Mata Primero

La encuesta primaria es una evaluación rápida y sistemática diseñada para encontrar amenazas vitales en menos de 60 segundos.

El estándar actual sigue CAB: Circulación, Vía Aérea, Respiración, que reemplazó la secuencia ABC más antigua tras las guías de la AHA de 2010. El cambio refleja la evidencia de que las compresiones torácicas no deben retrasarse.

C: Circulación: Comprueba el pulso (carótida en adultos, braquial en lactantes). Busca hemorragia mayor. ¿Sin pulso? Inicia RCP. ¿Hemorragia mayor? Contrólala de inmediato.

A: Vía aérea: ¿Está la vía aérea abierta? ¿Puede el paciente hablar? Busque obstrucciones, sangre, vómito o desplazamiento de la lengua. Si la vía aérea está comprometida, ábrala con la maniobra de inclinación de cabeza-elevación de mentón (o tracción mandibular si se sospecha lesión de columna).

B: Respiración: ¿Está el paciente respirando? Observe el tórax en busca de elevación y descenso. Escuche los sonidos respiratorios. Sienta el movimiento del aire. Si no respira, ventile con un BVM (bolsa-válvula-máscara).

AVPU es una evaluación neurológica rápida: ¿el paciente está Alerta, responde a estímulos Verbales, responde a estímulos Dolorosos o está Inconsciente?

Historia SAMPLE

SAMPLE: La entrevista al paciente

Una vez que se completa la encuesta primaria y se gestionan las amenazas vitales, recopilas una historia enfocada usando el mnemotécnico SAMPLE:

S: Signos y Síntomas: ¿Qué está experimentando el paciente? ¿Dolor? ¿Dificultad para respirar? ¿Mareos? Los signos son lo que usted observa (piel pálida, pulso rápido). Los síntomas son lo que el paciente informa (dolor en el pecho, náuseas).

A: Alergias: Alergias a medicamentos especialmente. Esto es importante para lo que el hospital puede administrarles.

M: Medicamentos: ¿Qué están tomando? Recetas, medicamentos de venta libre, suplementos. Los anticoagulantes cambian el manejo de la hemorragia. La insulina indica que son diabéticos.

P: Antecedentes médicos: ¿Historia cardíaca? ¿Diabetes? ¿Trastorno convulsivo? ¿Cirugías previas?

L: Última ingesta oral: ¿Cuándo fue la última vez que comió o bebió? Esto es importante para la anestesia si se necesita cirugía.

E: Eventos que condujeron al problema: ¿Qué estaban haciendo cuando empezó? La línea de tiempo importa. Un dolor de pecho que empezó hace tres horas durante un esfuerzo es un cuadro clínico diferente que un dolor de pecho que empezó hace diez minutos en reposo.

SAMPLE no es una lista de verificación para pasar rápidamente. Es una conversación que construye un cuadro clínico para el hospital receptor.

Anatomía y Técnicas de la Vía Aérea

Vía Aérea: Si No Pueden Respirar, Nada Más Importa

La vía aérea es el camino que toma el aire desde la nariz y la boca hasta los pulmones. La obstrucción en cualquier punto de este camino es inmediatamente mortal.

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Anatomía clave: El aire entra por la nariz o la boca, pasa por la faringe (garganta), a través de la laringe (caja de la voz) más allá de la epiglotis (el colgajo que impide que la comida entre en la vía aérea), por la tráquea (tubo respiratorio), y hacia los bronquios y los pulmones.

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La obstrucción de vía aérea más común en un paciente inconsciente es la lengua. Cuando una persona pierde el conocimiento, los músculos se relajan y la lengua cae hacia atrás contra la faringe posterior, bloqueando el flujo de aire.

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Inclinación de cabeza-elevación de mentón: La maniobra de vía aérea por defecto. Una mano en la frente inclina la cabeza hacia atrás. Dos dedos debajo del mentón elevan la mandíbula hacia adelante. Esto tira de la lengua de la parte posterior de la garganta. NO la utilice si se sospecha de lesión de columna.

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Elevación de mandíbula: La alternativa segura para la columna. Arrodíllese detrás de la cabeza del paciente, coloque sus dedos detrás de los ángulos de la mandíbula, y empuje la mandíbula hacia adelante sin mover el cuello. Esto abre la vía aérea mientras mantiene la alineación de la columna cervical.

Dispositivos de vía aérea y ventilación

Dispositivos de vía aérea y ventilación asistida

OPA (Cánula orofaríngea): Dispositivo rígido y curvo de plástico que se inserta en la boca para mantener la lengua separada de la faringe posterior. Solo se usa en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Si el paciente tiene náuseas, retíralo inmediatamente, ya que puede provocar vómito y aspiración.

NPA (Cánula nasofaríngea): Tubo blando y flexible que se inserta por la fosa nasal hasta la nasofaringe. Es tolerado por pacientes semicónscientes que aún tienen reflejo nauseoso. Está contraindicado en fracturas de base de cráneo sospechosas (el tubo podría penetrar en la cavidad craneal).

Succión: La sangre, el vómito, las secreciones y los cuerpos extraños deben eliminarse de la vía aérea. Succione durante no más de 15 segundos seguidos en adultos (10 segundos en niños) para evitar hipoxia. Tenga siempre listo el equipo de succión, ya que la aspiración es una de las principales causas de muerte prevenible en EMS.

BVM (Máscara con bolsa autoinflable): La herramienta principal para la ventilación asistida. Cree un sello sobre la boca y la nariz usando la presa C-E (el pulgar y el índice forman una C sobre la máscara, y los dedos restantes forman una E sobre la mandíbula). Apriete la bolsa durante 1 segundo, administrando el volumen suficiente para ver el ascenso del tórax. La sobreventilación causa distensión gástrica, vómito y aspiración.

Entendiendo el Shock

Shock: Cuando el Cuerpo No Puede Perfundir

Shock es una perfusión tisular inadecuada: las células del cuerpo no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para sobrevivir. Sin tratamiento, el shock lleva a fallo orgánico y muerte.

La perfusión requiere que tres elementos funcionen juntos: una bomba (el corazón), tuberías (los vasos sanguíneos), y líquido (la sangre). El shock ocurre cuando cualquiera de estos falla.

Choque hipovolémico: No hay suficiente líquido. El tipo más común en traumatismos. Causado por hemorragia (pérdida de sangre), quemaduras graves o deshidratación. El cuerpo compensa aumentando la frecuencia cardíaca y constrigiendo los vasos sanguíneos periféricos (piel fría, pálida y húmeda).

Choque cardiogénico: La bomba falla. El corazón no puede bombear de manera efectiva. Causado por infarto de miocardio (ataque cardíaco), insuficiencia cardíaca o taponamiento cardíaco. La sangre se acumula, causando edema pulmonar (líquido en los pulmones).

Choque distributivo: Los tubos se dilatan. Los vasos sanguíneos se expanden y la presión arterial cae aunque el volumen de sangre sea normal. Tres subtipos: neurogénico (la lesión medular altera el tono vasomotor), anafiláctico (reacción alérgica grave) y séptico (infección grave).

Signos tempranos de shock: ansiedad, inquietud, taquicardia (frecuencia cardíaca rápida), taquipnea (respiración rápida), piel pálida o fría. Signos tardíos: estado mental alterado, hipotensión, pulsos débiles o ausentes. Para cuando la presión arterial cae, el paciente ha perdido gran parte de su reserva compensatoria.

Control de Hemorragia

Control de Hemorragia: Detén la Salida de la Sangre Roja

La hemorragia no controlada es la principal causa de muerte prevenible en trauma. Las prioridades son simples y secuenciales:

1. Presión directa: Aplica presión firme y directa al herida con una mano enguantada o un apósito. No retires los apósitos empapados de sangre, añade más encima. Retirar apósitos interrumpe la formación del coágulo.

2. Empaquetado de la herida: Para heridas profundas (especialmente áreas yuxtapuestas como la ingle, axila y cuello), empaqueta gasa hemostática (como QuikClot Combat Gauze) directamente en la herida y aplica presión. Esta técnica ha migrado de la medicina militar a la EMS civil basándose en evidencia del campo de batalla.

3. Torniquetes: Para hemorragias en extremidades que amenazan la vida y que la presión directa no puede controlar. Aplique el torniquete proximal (más cerca del corazón) a la herida, apriete hasta que cese la hemorragia y anote la hora de aplicación. La evidencia moderna muestra que los torniquetes aplicados correctamente son seguros durante varias horas y salvan vidas. El antiguo temor de "perder la extremidad" se basaba en datos obsoletos; la hemorragia no controlada mata más rápido.

TXA (Ácido Tranexámico): Un fármaco antifibrinolítico que previene la degradación del coágulo. Se administra por vía intravenosa dentro de las 3 horas posteriores a la lesión en hemorragias significativas. El ensayo CRASH-2 demostró que el TXA reduce la muerte por hemorragia en aproximadamente un 10%. Muchos sistemas de EMS ahora lo llevan.

Paro Cardíaco y RCP

Paro Cardíaco: RCP y Desfibrilación

Paro cardíaco significa que el corazón ha dejado de bombear de manera efectiva. Sin flujo sanguíneo, el cerebro comienza a morir en 4-6 minutos. La RCP gana tiempo al hacer circular la sangre manualmente hasta que el corazón pueda ser reiniciado.

RCP de alta calidad: Empuje con fuerza (al menos 2 pulgadas de profundidad en adultos), empuje rápido (100-120 compresiones por minuto), permita la recuperación completa del pecho entre compresiones, minimice las interrupciones. La relación compresión-ventilación para adultos es 30:2 (30 compresiones, 2 respiraciones) con uno o dos rescatadores usando un BVM.

DEA (Desfibrilador Externo Automático): La mayoría de los paros cardíacos son causados por fibrilación ventricular (V-fib) o taquicardia ventricular sin pulso (V-tach), que son ritmos eléctricos caóticos. El DEA analiza el ritmo y entrega una descarga para resetear el sistema eléctrico del corazón. Solo administrará una descarga si el ritmo es desfibrilable, no puede causar daño a alguien al aplicar un DEA.

Cada minuto sin RCP y desfibrilación, la supervivencia por V-fib disminuye en un 7-10%. Esto explica por qué la RCP de testigos y los DEA de acceso público salvan vidas.

Accidente cerebrovascular, emergencias diabéticas y convulsiones

Accidente cerebrovascular: El tiempo es cerebro

Un accidente cerebrovascular (ACV) ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe: ya sea por un coágulo (isquémico, 87% de los ACV) o por la rotura de un vaso sanguíneo (hemorrágico). Utilice la evaluación FAST:

F: Cara: Pida al paciente que sonría. ¿Se le cae un lado de la cara?

A: Brazos: Pídales que levanten ambos brazos. ¿Se le cae uno hacia abajo?

S: Habla: Pídales que repitan una frase simple. ¿Su habla es arrastrada o confusa?

T: Tiempo: Anote la hora exacta en que comenzaron los síntomas. Esto determina la elegibilidad para los fármacos trombolíticos (el tPA debe administrarse dentro de las 3-4,5 horas desde el inicio de los síntomas).

Emergencias diabéticas

Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre), estado mental alterado, confusión, diaforesis (sudoración), temblores, convulsiones. Tratar con glucosa oral si el paciente puede tragar con seguridad, o dextrosa IV. Esto mata rápido y es fácilmente tratable, siempre verifique la glucosa en sangre en pacientes con estado mental alterado.

Hiperglucemia / CAD (cetoacidosis diabética): Inicio gradual, olor a fruta en el aliento (acetona), respiración de Kussmaul (respiraciones profundas y rápidas), deshidratación, estado mental alterado. Esta es una emergencia de diabetes tipo 1 que requiere líquidos IV e insulina en el hospital.

Convulsiones

La mayoría de las convulsiones son autolimitadas (menos de 5 minutos). Prioridades del TME: proteger al paciente de lesiones, no sujetarlo, no introducir nada en su boca, cronometrar la convulsión, mantener la vía aérea después de que termine la convulsión (fase postictal). Estado epiléptico, una convulsión que dura más de 5 minutos o convulsiones repetidas sin recuperar la conciencia, es una emergencia vital.

Trayectorias profesionales en EMS

Trayectorias profesionales en EMS: De EMT-B a Paramédico de Vuelo

Emergency Medical Services es una escalera profesional estructurada con un alcance de práctica creciente en cada nivel.

EMT-Basic (EMT-B): El punto de entrada. Aproximadamente 120-180 horas de formación. Puede realizar BLS (soporte vital básico): RCP, DEA, administración de oxígeno, manejo básico de vía aérea (OPA/NPA, BVM), inmovilización, control de hemorragias y signos vitales. No puede iniciar vías IV, administrar la mayoría de los medicamentos ni realizar procedimientos avanzados de vía aérea. Aquí es donde todos comienzan.

Advanced EMT (AEMT): Un nivel intermedio. Añade acceso IV, administración de fluidos, administración de algunos medicamentos (epinefrina, dextrosa, óxido nitroso, naloxona según los protocolos estatales), y dispositivos supraglóticos de vía aérea. Aproximadamente 150-250 horas adicionales más allá del EMT-B.

Paramedic: La certificación prehospitalaria más alta. 1.200-1.800 horas de formación incluyendo rotaciones clínicas. Los paramédicos realizan manejo avanzado de vía aérea (intubación endotraqueal), interpretación de ECG de 12 derivaciones, administración de medicamentos cardíacos, descompresión con aguja para neumotórax a tensión, cricotiroidotomía quirúrgica e administración de medicamentos IV/IO. Los paramédicos funcionan bajo dirección médica de un médico.

Entornos laborales

EMS basado en bomberos: Muchos departamentos de bomberos operan ambulancias. Los bomberos/Técnicos de Emergencias Médicas y bomberos/paramédicos manejan tanto la extinción de incendios como las llamadas médicas. El EMS basado en bomberos suele ofrecer mejor salario y beneficios.

Compañías privadas de ambulancias: Manejan llamadas al 911, traslados interfacility y eventos de espera. A menudo son el primer empleador para nuevos EMTs. El salario históricamente es más bajo, pero está mejorando.

EMS hospitalario: Algunos sistemas hospitalarios operan sus propios servicios de ambulancia. Pueden ofrecer beneficios de matrícula y vías de acceso a programas de enfermería o PA.

Vuelo/cuidados críticos: Los paramédicos de vuelo y enfermeras de vuelo trabajan en ambulancias aéreas de helicóptero y de ala fija. Requiere experiencia extensa (típicamente 3-5 años como paramédico terrestre) más capacitación adicional en transporte de cuidados críticos. La mayor agudeza y el mejor pago en la medicina prehospitalaria.

Certificación

El NREMT (National Registry of Emergency Medical Technicians) administra el examen nacional de certificación. La mayoría de los estados requieren o aceptan la certificación del NREMT. El examen utiliza pruebas adaptativas por computadora (CAT): la dificultad se ajusta según tus respuestas. La recertificación requiere horas de educación continua cada 2 años.

Reflexión profesional

Resumen

Aquí está lo que cubriste hoy:

- La seguridad de la escena y las precauciones universales (BSI) van antes que todo

- La evaluación primaria (CAB) identifica y corrige amenazas vitales en menos de 60 segundos

- SAMPLE proporciona la historia del paciente que el hospital necesita

- La obstrucción de la vía aérea en pacientes inconscientes suele ser la lengua: la maniobra de elevación mandibular protege la columna

- El control de la hemorragia sigue una secuencia: presión directa, empaquetado de la herida, torniquete

- El shock es una perfusión inadecuada y tiene múltiples causas (bomba, conductos, volumen)

- La supervivencia en el paro cardíaco depende de la RCP temprana y la desfibrilación

- La hipoglucemia puede simular un ACV: siempre verifica la glucosa en sangre

- Las carreras de EMS van desde EMT-B hasta paramédico de vuelo, con un alcance creciente en cada nivel

La medicina de emergencias está impulsada por protocolos por una razón: cuando los segundos importan, el pensamiento sistemático salva vidas. Cada protocolo que aprendiste hoy existe porque alguien murió cuando no se siguió.