Первоначальная оценка места происшествия

Первоначальная оценка места происшествия: Перед тем, как коснуться пациента

Первое, что делает ЭМТ на каждом вызове, — это не спешить к пациенту. Это первоначальная оценка места происшествия.

СИЗ (Индивидуальные средства защиты) — Перчатки включены. Каждый раз. Кровь, рвота, слюна — все биологические жидкости рассматриваются как потенциально инфекционные. Это защищает вас и пациента.

Безопасность на месте происшествия — Безопасно ли входить на место происшествия? Упавшие провода высокого напряжения, дорожное движение, агрессивные люди, опасные материалы, обрушение конструкции. Мёртвый ЭМТ никого не спасает. Если место не безопасно, вы ждёте нужное агентство (пожарные, полиция, HAZMAT).

Механизм травмы (МОИ) или характер заболевания (ХЗ) — Вызов с травмой? Посмотрите на механизм. Автомобильная авария на скорости 60 миль в час говорит вам предположить травму позвоночника, прежде чем вы даже увидите пациента. Медицинский вызов? Спросите свидетелей, что произошло.

Количество пациентов — Один пациент или двадцать? Если несколько, вы проводите сортировку. Вам могут понадобиться дополнительные ресурсы.

Только после завершения первоначальной оценки места происшествия вы приближаетесь к пациенту.

Первичный осмотр

Первичный осмотр: Найдите и исправьте то, что убивает в первую очередь

Первичный осмотр — это быстрая, систематическая оценка, предназначенная для поиска угроз жизни менее чем за 60 секунд.

Текущий стандарт следует САБ — Циркуляция, Дыхательные пути, Дыхание — что заменило старую последовательность АБВ после рекомендаций AHA 2010 года. Изменение отражает доказательства того, что компрессии грудной клетки не должны быть отложены.

С — Циркуляция: Проверьте пульс (сонный у взрослых, плечевой у младенцев). Посмотрите на массивное кровотечение. Нет пульса? Начните СЛР. Массивное кровотечение? Контролируйте его немедленно.

А — Дыхательные пути: Открыты ли дыхательные пути? Может ли пациент говорить? Ищите препятствия, кровь, рвоту или смещение языка. Если дыхательные пути скомпрометированы, откройте их запрокидыванием головы с поднятием подбородка (или выдвижением нижней челюсти, если подозревается травма позвоночника).

Б — Дыхание: Дышит ли пациент? Посмотрите на грудь на предмет подъёма и опускания. Слушайте звуки дыхания. Почувствуйте движение воздуха. Если пациент не дышит, вентилируйте мешком-маской.

АВПУ — быстрая неврологическая проверка: пациент в сознании, реагирует на вербальные раздражители, реагирует на болевые раздражители или без сознания?

История SAMPLE

SAMPLE: Опрос пациента

Как только первичный осмотр завершён и угрозы для жизни управляются, вы собираете сфокусированный анамнез, используя мнемонику SAMPLE:

S — Признаки и симптомы: Что испытывает пациент? Боль? Одышка? Головокружение? Признаки — это то, что вы наблюдаете (бледная кожа, быстрый пульс). Симптомы — это то, что сообщает пациент (боль в груди, тошнота).

A — Аллергия: Аллергия на лекарства особенно. Это важно для того, что может дать им больница.

M — Лекарства: Что они принимают? Рецептурные, безрецептурные, добавки. Разжижители крови меняют управление кровотечением. Инсулин говорит вам, что они диабетики.

P — Медицинская история: История болезней сердца? Диабет? Расстройства судорог? Предыдущие операции?

L — Последний приём пищи: Когда они в последний раз ели или пили? Это имеет значение для анестезии, если требуется хирургическое вмешательство.

E — События, предшествующие: Что они делали, когда это началось? График важен. Боль в груди, которая началась три часа назад во время физических нагрузок, — это другая клиническая картина, чем боль в груди, которая началась десять минут назад в покое.

SAMPLE — это не контрольный список для спешки. Это разговор, который строит клиническую картину для принимающей больницы.

Анатомия дыхательных путей и методики

Дыхательные пути: Если они не могут дышать, ничто другое не имеет значения

Дыхательные пути — это путь, по которому воздух проходит из носа и рта в лёгкие. Непроходимость в любой точке вдоль этого пути представляет непосредственную угрозу для жизни.

Ключевая анатомия: Воздух входит через нос или рот, проходит через глотку (горло), через гортань (голосовой ящик) мимо надгортанника (клапан, который держит пищу подальше от дыхательных путей), через трахею (дыхательное горло) и в бронхи и лёгкие.

Наиболее распространённым препятствием дыхательных путей у бессознательного пациента является язык. Когда человек теряет сознание, мышцы расслабляются и язык падает на задний отдел глотки, перекрывая поток воздуха.

Запрокидывание головы с поднятием подбородка — манёвр дыхательных путей по умолчанию. Одна рука на лбу откидывает голову назад. Два пальца под подбородком поднимают нижнюю челюсть вперёд. Это отводит язык от задней части горла. НЕ используйте это, если есть подозрение на травму позвоночника.

Выдвижение нижней челюсти — безопасная для позвоночника альтернатива. Встаньте на колени позади головы пациента, поместите пальцы позади углов челюсти и выдвиньте челюсть вперёд, не двигая шею. Это открывает дыхательные пути при сохранении выравнивания шейного отдела позвоночника.

Вспомогательные средства для дыхательных путей и вентиляция

Вспомогательные средства для дыхательных путей и вспомогательная вентиляция

ОДП (Ротоглоточный воздуховод) — жёсткий, изогнутый пластиковый аппарат, вводимый в рот для удержания языка от задней части глотки. Используется только у бессознательных пациентов без рвотного рефлекса. Если у пациента появляется рвотный рефлекс, удалите его немедленно — вы вызовете рвоту и аспирацию.

НДП (Назофарингеальный воздуховод) — мягкая, гибкая трубка, вводимая через ноздрю в назофаринкс. Переносится полусознательными пациентами, у которых ещё есть рвотный рефлекс. Противопоказана при подозрении на переломы основания черепа (трубка может проникнуть в полость черепа).

Аспирация — кровь, рвота, выделения и инородные тела должны быть удалены из дыхательных путей. Отсасывайте не более 15 секунд одновременно у взрослых (10 секунд у детей), чтобы избежать гипоксии. Всегда имейте аспирацию под рукой — аспирация является ведущей причиной предотвратимой смерти в скорой помощи.

МВМ (Мешок-клапан-маска) — основной инструмент для вспомогательной вентиляции. Создайте уплотнение над ртом и носом, используя захват «С-Е» (большой и указательный пальцы образуют «С» на маске, оставшиеся пальцы образуют «Е» на челюсти). Сожмите мешок в течение 1 секунды, доставляя достаточный объём, чтобы видеть подъём грудной клетки. Гипервентиляция вызывает вздутие желудка, рвоту и аспирацию.

Понимание шока

Шок: Когда тело не может перфузироваться

Шок — это неадекватная перфузия тканей — клетки организма не получают достаточно кислорода и питательных веществ для выживания. Без лечения шок приводит к отказу органов и смерти.

Перфузия требует трёх взаимодействующих компонентов: насоса (сердце), трубопроводов (кровеносные сосуды) и жидкости (кровь). Шок возникает, когда любой из них выходит из строя.

Гиповолемический шок — недостаточно жидкости. Наиболее распространённый тип при травмах. Вызван кровотечением (потеря крови), тяжёлыми ожогами или обезвоживанием. Организм компенсирует это, увеличивая частоту сердечных сокращений и сужая периферические кровеносные сосуды (холодная, бледная, липкая кожа).

Кардиогенный шок — насос выходит из строя. Сердце не может эффективно откачивать. Вызван инфарктом миокарда (сердечный приступ), сердечной недостаточностью или тампонадой сердца. Кровь резервируется, вызывая отёк лёгких (жидкость в лёгких).

Распределительный шок — трубопроводы расширяются. Кровеносные сосуды расширяются и кровяное давление падает, несмотря на то, что объём крови нормальный. Три подтипа: неврогенный (травма спинного мозга нарушает вазомоторный тонус), анафилактический (тяжёлая аллергическая реакция) и септический (подавляющая инфекция).

Ранние признаки шока: беспокойство, беспокойство, тахикардия (учащённое сердцебиение), тахипноэ (учащённое дыхание), бледная или холодная кожа. Поздние признаки: изменённое психическое состояние, гипотензия, слабый или отсутствующий пульс. К тому времени, когда кровяное давление падает, пациент потерял значительный компенсаторный запас.

Контроль кровотечения

Контроль кровотечения: Остановите красное вещество от утечки

Неконтролируемое кровотечение — это ведущая причина предотвратимой смерти при травме. Приоритеты простые и последовательные:

1. Прямое давление — приложите твёрдое прямое давление на рану перчаткой или повязкой. Не удаляйте пропитанные кровью повязки — добавьте сверху больше. Удаление повязок нарушает образование тромба.

2. Упаковка раны — для глубоких ран (особенно в функциональных областях, таких как пах, подмышечная впадина и шея), упакуйте гемостатическую марлю (например, QuikClot Combat Gauze) непосредственно в рану и приложите давление. Это навык, который перешёл из военной медицины в гражданскую скорую помощь на основе боевых доказательств.

3. Жгуты — для угрожающего жизни кровотечения в конечностях, которое прямое давление не может контролировать. Наложите жгут проксимально (ближе к сердцу) к ране, затягивайте, пока кровотечение не остановится, и отметьте время применения. Современные доказательства показывают, что правильно наложенные жгуты безопасны в течение нескольких часов и спасают жизни. Старый страх потери конечности был основан на устаревших данных — неконтролируемое кровотечение убивает быстрее.

ТХА (Транексамовая кислота) — антифибринолитический препарат, предотвращающий разрушение тромба. Вводится внутривенно в течение 3 часов после травмы при значительном кровотечении. Исследование CRASH-2 показало, что ТХА снижает смертность от кровотечения примерно на 10%. Многие системы скорой помощи теперь её носят.

Остановка сердца и СЛР

Остановка сердца: СЛР и дефибрилляция

Остановка сердца означает, что сердце перестало эффективно сокращаться. Без кровотока мозг начинает умирать в течение 4-6 минут. СЛР даёт время путём ручного циркулирования крови, пока сердце не сможет быть перезапущено.

Высокоэффективная СЛР: сжимайте сильно (по крайней мере на 5 см глубиной у взрослых), сжимайте быстро (100-120 компрессий в минуту), позволяйте полное расширение грудной клетки между компрессиями, сводите к минимуму перерывы. Соотношение компрессии к вентиляции для взрослых составляет 30:2 (30 компрессий, 2 вдоха) с одним или двумя спасателями, использующими мешок-маску.

АЭД (Автоматический наружный дефибриллятор) — большинство остановок сердца вызваны фибрилляцией желудочков (ФЖ) или безпульсовой тахикардией желудочков (БТЖ), представляющими собой хаотичные электрические ритмы. АЭД анализирует ритм и доставляет разряд, чтобы сбросить электрическую систему сердца. Он будет срабатывать только при дефибриллируемом ритме — вы не можете кого-либо причинить вред, применив АЭД.

Каждую минуту без СЛР и дефибрилляции выживаемость от ФЖ снижается на 7-10%. Вот почему СЛР очевидцев и общедоступные АЭД спасают жизни.

Инсульт, диабетические чрезвычайные ситуации и судороги

Инсульт: Время — мозг

Инсульт возникает, когда приток крови к части мозга прерывается — либо тромбом (ишемический, 87% инсультов), либо разрывом кровеносного сосуда (геморрагический). Используйте оценку БЫСТРО:

Б — Лицо: попросите пациента улыбнуться. Обвисает ли одна сторона?

Ы — Ыки (руки): попросите их поднять обе руки. Одна опускается вниз?

С — Речь: попросите их повторить простое предложение. Их речь невнятна или запутана?

Т — Время: отметьте точное время начала симптомов. Это определяет соответствие для препаратов, растворяющих тромбы (тPA должен быть введён в течение 3-4.5 часов с момента начала симптомов).

Диабетические чрезвычайные ситуации

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) — изменённое психическое состояние, спутанность сознания, потливость, дрожь, судороги. Лечение пероральной глюкозой, если пациент может безопасно проглотить, или внутривенным декстрозой. Это убивает быстро и легко лечится — всегда проверяйте уровень глюкозы крови при спутанности сознания пациентов.

Гипергликемия / ДКА (диабетический кетоацидоз) — постепенное начало, запах ацетона во рту (фруктовый запах), дыхание Куссмауля (глубокое, учащённое дыхание), обезвоживание, изменённое психическое состояние. Это чрезвычайная ситуация при диабете типа 1, требующая внутривенного введения жидкостей и инсулина в больнице.

Судороги

Большинство судорог самоограничивающиеся (менее 5 минут). Приоритеты ЭМТ: защитить пациента от травм, не удерживайте его, не кладите что-либо в его рот, засекайте судороги, поддерживайте дыхательные пути после окончания судорог (постиктальная фаза). Эпилептический статус — судорога, длящаяся более 5 минут или повторные судороги без восстановления сознания — это угрожающая жизни чрезвычайная ситуация.

Карьерные пути в скорой помощи

Карьерные пути в скорой помощи: От ЭМТ-Б до воздушного парамедика

Служба экстренной медицинской помощи — это структурированная карьерная лестница с возрастающей областью деятельности на каждом уровне.

ЭМТ-Базовый (ЭМТ-Б) — начальная точка. Примерно 120-180 часов обучения. Может выполнять БСП (базовая поддержка жизни): СЛР, АЭД, подача кислорода, базовое управление дыхательными путями (ОДП/НДП, мешок-маска), шинирование, контроль кровотечения и жизненные показатели. Не может начинать капельницы, вводить большинство лекарств или выполнять расширенные процедуры дыхательных путей. Это то, с чего все начинают.

Продвинутый ЭМТ (ПЭМТ) — промежуточный уровень. Добавляет внутривенный доступ, введение жидкостей, администрирование некоторых лекарств (адреналин, декстроза, оксид азота, налоксон в зависимости от протоколов штата) и вспомогательные устройства для дыхательных путей. Примерно 150-250 дополнительных часов сверх ЭМТ-Б.

Парамедик — самый высокий до-госпитальный сертификат. 1200-1800 часов обучения, включая клинические ротации. Парамедики выполняют расширенное управление дыхательными путями (интубация трахеи), интерпретацию 12-отведенного ЭКГ, администрирование кардиак-лекарств, декомпрессию иглой для напряжённого пневмоторакса, хирургическую крикотиротомию и администрирование внутривенных/внутрикостных лекарств. Парамедики работают под медицинским руководством врача.

Рабочие места

Скорая помощь на основе пожарных подразделений — многие пожарные службы управляют машинами скорой помощи. Пожарные/ЭМТ и пожарные/парамедики занимаются как тушением пожаров, так и медицинскими вызовами. Скорая помощь на основе пожарных обычно предлагает лучшую зарплату и льготы.

Частные компании скорой помощи — обрабатывают вызовы 911, трансферты между больницами и резервные события. Часто первый работодатель для новых ЭМТ. Зарплата исторически ниже, но улучшается.

Скорая помощь на основе больниц — некоторые системы больниц управляют собственными службами скорой помощи. Могут предлагать преимущества обучения и пути в программы медсестер или ПА.

Воздушная/критическая помощь — воздушные парамедики и воздушные медсёстры работают на вертолётах и самолётах скорой помощи. Требует обширного опыта (обычно 3-5 лет в наземной скорой помощи) плюс дополнительное обучение в критической помощи транспорта. Самая высокая острота и самая высокая зарплата в до-госпитальной медицине.

Сертификация

NREMT (Национальный реестр техников экстренной медицинской помощи) администрирует национальный экзамен сертификации. Большинство штатов требуют или признают сертификацию NREMT. Экзамен использует компьютерное адаптивное тестирование (CAT) — сложность корректируется в зависимости от ваших ответов. Пересертификация требует часов переподготовки каждые 2 года.

Карьерное размышление

Подведение итогов

Вот что вы рассмотрели сегодня:

- Безопасность на месте происшествия и индивидуальные средства защиты идут перед всем

- Первичный осмотр (САБ) находит и исправляет угрозы для жизни менее чем за 60 секунд

- SAMPLE даёт вам историю пациента, которая нужна больнице

- Обструкция дыхательных путей у бессознательных пациентов обычно является язык — выдвижение нижней челюсти защищает позвоночник

- Контроль кровотечения следует последовательности: прямое давление, упаковка раны, жгут

- Шок — это неадекватная перфузия и имеет множество причин (насос, трубопроводы, жидкость)

- Выживаемость остановки сердца зависит от ранней СЛР и дефибрилляции

- Гипогликемия может подражать инсульту — всегда проверяйте уровень глюкозы крови

- Карьеры в скорой помощи варьируются от ЭМТ-Б до воздушного парамедика, с возрастающей областью на каждом уровне

Экстренная медицина управляется протоколами не просто так: когда секунды имеют значение, систематическое мышление спасает жизни. Каждый протокол, который вы сегодня выучили, существует потому, что кто-то погиб, когда он не был следован.