Valutazione della scena

Valutazione della scena: Prima di toccare il paziente

La prima cosa che un soccorritore fa ad ogni chiamata è non correre verso il paziente. Si tratta di una valutazione della scena.

BSI (Isolamento da sostanze corporee): Guanti indossati. Sempre. Sangue, vomito, saliva e tutti i fluidi corporei sono trattati come potenzialmente infettivi. Questo protegge te e il paziente.

Sicurezza della scena: La scena è sicura per entrare? Linee elettriche cadute, traffico, individui violenti, materiali pericolosi, crollo strutturale. Un tecnico sanitario morto non salva nessuno. Se la scena non è sicura, attendi e fai intervenire l'agenzia appropriata (vigili del fuoco, polizia, HazMat).

Meccanismo del trauma (MOI) o natura della malattia (NOI): Chiamata per trauma? Osserva il meccanismo. Un incidente stradale a 60 km/h ti indica di sospettare una lesione spinale prima ancora di vedere il paziente. Chiamata medica? Chiedi ai testimoni cosa è successo.

Numero di pazienti: Un paziente o venti? Se sono più di uno, procedi al triage. Potresti aver bisogno di risorse aggiuntive.

Solo dopo aver completato la valutazione della scena puoi avvicinarti al paziente.

Primary Survey

Il Primary Survey: Trova e Risolvi Prima le Minacce Vitali

Il primary survey è una valutazione rapida e sistematica progettata per individuare minacce vitali in meno di 60 secondi.

Lo standard attuale segue CAB: Circolazione, Vie aeree, Respirazione, che ha sostituito la vecchia sequenza ABC dopo le linee guida AHA del 2010. Il cambiamento riflette l'evidenza che le compressioni toraciche non devono essere ritardate.

C: Circolazione: Controlla il polso (carotideo negli adulti, brachiale nei neonati). Cerca emorragie maggiori. Nessun polso? Inizia la RCP. Emorragia maggiore? Controllala immediatamente.

A: Vie aeree: Le vie aeree sono aperte? Il paziente può parlare? Cerca ostruzioni, sangue, vomito o dislocazione della lingua. Se le vie aeree sono compromesse, aprirle con la manovra head-tilt chin-lift (o jaw thrust se si sospetta un trauma spinale).

B: Respirazione: Il paziente sta respirando? Osserva il torace per i movimenti respiratori. Ascolta i rumori respiratori. Senti il movimento dell'aria. Se non respira, ventila con un BVM (bag-valve mask).

AVPU è una rapida valutazione neurologica: il paziente è Allertato, risponde a stimoli Verbali, risponde a stimoli Dolorosi, o Non risponde?

Storia SAMPLE

SAMPLE: L'Intervista al Paziente

Una volta completata la primary survey e gestite le minacce vitali, raccogli un'anamnesi mirata usando il mnemonico SAMPLE:

S: Segni e Sintomi: Cosa sta provando il paziente? Dolore? Difficoltà respiratorie? Vertigini? I segni sono ciò che osservi (pelle pallida, polso rapido). I sintomi sono ciò che riferisce il paziente (dolore toracico, nausea).

A: Allergie: Allergie ai farmaci in particolare. Questo è importante per capire cosa può somministrare l'ospedale.

M: Farmaci: Cosa sta assumendo? Farmaci su prescrizione, da banco, integratori. Gli anticoagulanti influenzano la gestione del sanguinamento. L'insulina indica che è diabetico.

P: Storia medica passata: Storia cardiaca? Diabete? Disturbi convulsivi? Interventi chirurgici precedenti?

L: Ultimo apporto orale: Quando hanno mangiato o bevuto per l'ultima volta? Questo è importante per l'anestesia se è necessario un intervento chirurgico.

E: Eventi che hanno portato all'episodio: Cosa stavano facendo quando è iniziato? La timeline è importante. Un dolore toracico che è iniziato tre ore fa durante uno sforzo fisico è un quadro clinico diverso rispetto a un dolore toracico che è iniziato dieci minuti fa a riposo.

SAMPLE non è una checklist da sbrigarsi a seguire. È una conversazione che costruisce un quadro clinico per l'ospedale ricevente.

Anatomia e Tecniche delle Vie Aeree

Vie Aeree: Se Non Riescono a Respirare, Nient'altro Conta

Le vie aeree sono il percorso che l'aria compie dal naso e dalla bocca ai polmoni. Un'ostruzione in qualsiasi punto di questo percorso è immediatamente pericolosa per la vita.

Anatomia chiave: L'aria entra attraverso il naso o la bocca, passa attraverso il faringe (gola), attraverso la laringe (scatola vocale) oltre l'epiglottide (la valvola che impedisce al cibo di entrare nelle vie aeree), attraverso la trachea (trachea), e nei bronchi e nei polmoni.

L'ostruzione più comune delle vie aeree in un paziente privo di conoscenza è la lingua. Quando una persona perde conoscenza, i muscoli si rilassano e la lingua cade all'indietro contro il faringe posteriore, bloccando il flusso d'aria.

Head-tilt chin-lift: La manovra predefinita per le vie aeree. Una mano sulla fronte inclina la testa all'indietro. Due dita sotto il mento sollevano la mascella in avanti. Questo tira la lingua via dalla parte posteriore della gola. NON usare questa manovra se si sospetta un infortunio spinale.

Jaw thrust: L'alternativa sicura per la colonna vertebrale. Inginocchiarsi dietro la testa del paziente, posizionare le dita dietro gli angoli della mascella e spingere la mascella in avanti senza muovere il collo. Questo apre le vie aeree mantenendo l'allineamento della colonna cervicale.

Airway Adjuncts and Ventilation

Airway Adjuncts & Assisted Ventilation

OPA (Oropharyngeal Airway): Un dispositivo rigido e curvo in plastica inserito nella bocca per mantenere la lingua lontana dalla faringe posteriore. Utilizzato solo in pazienti incoscienti senza riflesso di deglutizione. Se il paziente ha il conato, rimuoverlo immediatamente, poiché può causare vomito e aspirazione.

NPA (Nasopharyngeal Airway): Un tubo morbido e flessibile inserito attraverso la narice nella nasofaringe. Tollerato da pazienti semicoscienti che conservano il riflesso di deglutizione. Controindicato in caso di sospetta frattura della base cranica (il tubo potrebbe entrare nella volta cranica).

Aspirazione: Sangue, vomito, secrezioni e corpi estranei devono essere rimossi dalle vie aeree. Aspirare per non più di 15 secondi alla volta negli adulti (10 secondi nei bambini) per evitare l'ipossia. Avere sempre pronto il dispositivo di aspirazione, poiché l'aspirazione è una delle principali cause di morte prevenibile nel soccorso d'emergenza.

BVM (Pallone Autoespandibile): Lo strumento principale per la ventilazione assistita. Creare un sigillo sulla bocca e sul naso usando la presa C-E (il pollice e l'indice formano una C sulla maschera, le dita restanti formano una E sulla mandibola). Comprimere il pallone per 1 secondo, somministrando il volume sufficiente a far sollevare il torace. L'iperventilazione causa distensione gastrica, vomito e aspirazione.

Comprendere lo Shock [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Shock: Quando il Corpo Non Riesce a Perfondere

Shock è una perfusione tissutale inadeguata: le cellule del corpo non ricevono abbastanza ossigeno e nutrienti per sopravvivere. Se non trattato, lo shock porta a insufficienza d'organo e morte. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

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La perfusione richiede tre elementi che lavorano insieme: una pompa (il cuore), tubi (i vasi sanguigni) e fluido (il sangue). Lo shock si verifica quando uno di questi fallisce.

Shock ipovolemico: Non c'è abbastanza fluido. Il tipo più comune nei traumi. Causato da emorragia (perdita di sangue), ustioni gravi o disidratazione. Il corpo compensa aumentando la frequenza cardiaca e restringendo i vasi sanguigni periferici (pelle fredda, pallida, umida).

Shock cardiogeno: La pompa non funziona. Il cuore non può pompare efficacemente. Causato da infarto del miocardio (attacco cardiaco), insufficienza cardiaca o tamponamento cardiaco. Il sangue refluisce, causando edema polmonare (fluido nei polmoni).

Shock distributivo: I tubi si dilatano. I vasi sanguigni si espandono e la pressione sanguigna si sinka anche se il volume del sangue è normale. Tre sottotipi: neurogeno (lesione del midollo spinale che interrompe il tono vasomotorio), anafilattico (reazione allergica grave), e settico (infezione massiccia).

Segni precoci di shock: ansia, irrequietezza, tachicardia (battito cardiaco rapido), tachipnea (respirazione rapida), pelle pallida o fredda. Segni tardivi: stato mentale alterato, ipotensione, polsi debole o assenti. Quando la pressione sanguigna si sinka, il paziente ha perso una parte significativa della sua capacità compensatoria.

Controllo dell'emorragia

Controllo dell'emorragia: ferma il sangue rosso che esce

L'emorragia incontrollata è la principale causa di morte prevenibile nei traumi. Le priorità sono semplici e sequenziali:

1. Pressione diretta: applica una pressione ferma e diretta sulla ferita con una mano guantata o un bendaggio. Non rimuovere i bendaggi imbevuti di sangue, aggiungi altro sopra. Rimuovere i bendaggi interrompe la formazione del coagulo.

2. Tamponamento della ferita: per ferite profonde (soprattutto nelle aree giunzionali come l'inguine, l'ascella e il collo), inserisci garza emostatica (come QuikClot Combat Gauze) direttamente nella ferita e applica pressione. Questa è una tecnica che è migrata dalla medicina militare all'EMS civile sulla base di evidenze dal campo di battaglia.

3. Laccio emostatico: Per emorragia potenzialmente letale agli arti che la pressione diretta non riesce a controllare. Applicare il laccio emostatico prossimalmente (più vicino al cuore) rispetto alla ferita, stringere fino all'arresto dell'emorragia e annotare l'ora di applicazione. Le evidenze moderne mostrano che i lacci emostatici applicati correttamente sono sicuri per diverse ore e salvano vite. Il vecchio timore di "perdere l'arto" si basava su dati obsoleti; l'emorragia incontrollata uccide più velocemente.

TXA (Acido tranexamico): Un farmaco antifibrinolitico che previene la disgregazione del coagulo. Somministrato per via endovenosa entro 3 ore dal trauma in caso di emorragia significativa. Lo studio CRASH-2 ha dimostrato che il TXA riduce la mortalità per emorragia di circa il 10%. Molti sistemi di emergenza preospedaliera lo hanno in dotazione.

Arresto Cardiaco e RCP

Arresto Cardiaco: RCP e Defibrillazione

L'arresto cardiaco significa che il cuore ha smesso di pompare efficacemente. Senza flusso sanguigno, il cervello inizia a morire entro 4-6 minuti. La RCP guadagna tempo facendo circolare manualmente il sangue finché il cuore non può essere riavviato.

CPR di alta qualità: Comprimere con forza (almeno 5 cm di profondità negli adulti), comprimere velocemente (100-120 compressioni al minuto), permettere il completo ritorno del torace tra una compressione e l'altra, minimizzare le interruzioni. Il rapporto compressioni-ventilazioni per gli adulti è 30:2 (30 compressioni, 2 respiri) con uno o due soccorritori che utilizzano un BVM.

DAE (Defibrillatore Automatico Esterno): La maggior parte degli arresti cardiaci è causata da fibrillazione ventricolare (V-fib) o tachicardia ventricolare senza polso (V-tach), che sono ritmi elettrici caotici. Il DAE analizza il ritmo e eroga una scarica per ripristinare il sistema elettrico del cuore. Esegue la scarica solo in presenza di un ritmo defibrillabile, non è possibile causare danni a una persona applicando un DAE.

Ogni minuto senza RCP e defibrillazione, la sopravvivenza dalla V-fib diminuisce del 7-10%. Questo spiega perché la RCP da parte di testimoni e i DAE ad accesso pubblico salvano vite.

Ictus, Emergenze Diabetiche e Convulsioni

Ictus: Il Tempo è Cervello

Un ictus si verifica quando il flusso sanguigno a una parte del cervello viene interrotto: o da un coagulo (ischemico, 87% degli ictus) o da un vaso sanguigno rotto (emorragico). Utilizza la valutazione FAST:

F: Viso: Chiedi al paziente di sorridere. Un lato cade?

A: Braccia: Chiedi di sollevare entrambe le braccia. Un braccio cade verso il basso?

S: Parlato: Chiedi di ripetere una frase semplice. Il parlato è confuso o impastato?

T: Tempo: Annota l'ora esatta in cui sono iniziati i sintomi. Questo determina l'idoneità ai farmaci trombolitici (tPA deve essere somministrato entro 3-4,5 ore dall'esordio dei sintomi).

Emergenze diabetiche

Ipo-glicemia (bassa glicemia), alterazione dello stato mentale, confusione, diaforesi (sudorazione), tremori, convulsioni. Trattare con glucosio orale se il paziente può deglutire in sicurezza, o destrosio IV. Questa condizione uccide rapidamente ed è facilmente trattabile, controlla sempre la glicemia nei pazienti con alterazione dello stato mentale.

Iperglicemia / DKA (chetoacidosi diabetica): insorgenza graduale, odore di acetone al respiro (fruttato), respirazione di Kussmaul (respiri profondi e rapidi), disidratazione, alterazione dello stato mentale. Si tratta di un'emergenza del diabete di tipo 1 che richiede fluidi IV & insulina in ospedale.

Convulsioni

La maggior parte delle convulsioni è autolimitante (meno di 5 minuti). Priorità EMT: proteggere il paziente da infortuni, non immobilizzarlo, non inserire nulla in bocca, cronometrare la convulsione, mantenere le vie aeree dopo la fine della convulsione (fase postictale). Stato epilettico, una convulsione che dura più di 5 minuti o convulsioni ripetute senza recupero di coscienza, è un'emergenza vitale.

Percorsi di carriera in EMS

Percorsi di carriera EMS: da EMT-B a Flight Medic

Emergency Medical Services è una scala di carriera strutturata con un ambito di pratica crescente a ogni livello.

EMT-Basic (EMT-B): Il punto di ingresso. Circa 120-180 ore di formazione. Può eseguire BLS (basic life support): RCP, DAE, somministrazione di ossigeno, gestione di base delle vie aeree (OPA/NPA, BVM), immobilizzazione, controllo dell'emorragia e segni vitali. Non può iniziare accessi IV, somministrare la maggior parte dei farmaci o eseguire procedure avanzate delle vie aeree. Questo è il punto da cui tutti iniziano.

Advanced EMT (AEMT): Un livello ponte. Aggiunge l'accesso IV, la somministrazione di fluidi, la somministrazione di alcuni farmaci (epinefrina, destrosio, protossido d'azoto, naloxone a seconda dei protocolli statali), e dispositivi sopraglottici per le vie aeree. Circa 150-250 ore aggiuntive rispetto all'EMT-B.

Paramedic: La certificazione preospedaliera più alta. 1.200-1.800 ore di formazione, inclusi i tirocini clinici. I paramedici eseguono la gestione avanzata delle vie aeree (intubazione endotracheale), l'interpretazione dell'ECG a 12 derivazioni, la somministrazione di farmaci cardiaci, la decompressione con ago per il pneumotorace iperteso, la cricotiroidotomia chirurgica e la somministrazione di farmaci IV/IO. I paramedici operano sotto la direzione medica di un medico.

Ambienti di Lavoro

EMS basato su vigili del fuoco: Molti dipartimenti dei vigili del fuoco gestiscono ambulanze. Vigili del fuoco/EMT e vigili del fuoco/paramedici gestiscono sia la soppressione degli incendi che gli interventi medicali. L'EMS basato su vigili del fuoco offre tipicamente stipendi e benefici migliori.

Aziende private di ambulanze: Gestiscono chiamate 911, trasferimenti interfacility e eventi in standby. Spesso sono il primo datore di lavoro per i nuovi EMT. Lo stipendio è storicamente più basso ma sta migliorando.

EMS ospedaliero: Alcuni sistemi ospedalieri gestiscono i propri servizi di ambulanza. Potrebbero offrire benefici per le tasse universitarie e percorsi verso programmi di infermieristica o PA.

Volo/terapia intensiva: I paramedici e gli infermieri di volo operano su ambulanze aeree con elicotteri e velivoli ad ala fissa. Richiede una vasta esperienza (tipicamente 3-5 anni come paramedico di terra) più una formazione aggiuntiva nel trasporto di terapia intensiva. Il livello di acuità più alto e la retribuzione più elevata nella medicina preospedaliera.

Certificazione

Il NREMT (National Registry of Emergency Medical Technicians) gestisce l'esame di certificazione nazionale. La maggior parte degli stati richiede o accetta la certificazione NREMT. L'esame utilizza il testing adattivo al computer (CAT): la difficoltà si an

Career Reflection

Wrapping Up

Here is what you covered today:

- La sicurezza della scena e le precauzioni universali vengono prima di tutto

- Il primary survey (CAB) individua e corregge le minacce vitali in meno di 60 secondi

- SAMPLE fornisce all'ospedale la storia del paziente di cui ha bisogno

- L'ostruzione delle vie aeree nei pazienti incoscienti è generalmente causata dalla lingua: la jaw thrust protegge la colonna vertebrale

- Il controllo dell'emorragia segue una sequenza: pressione diretta, tamponamento della ferita, tourniquet

- Lo shock è una perfusione inadeguata e ha più cause (pompa, vasi, volume)

- La sopravvivenza all'arresto cardiaco dipende da una RCP precoce e dalla defibrillazione

- L'ipoglicemia può simulare un ictus: controlla sempre la glicemia

- Le carriere EMS vanno da EMT-B a paramedico di volo, con un ambito di pratica crescente a ogni livello

La medicina d'urgenza è guidata da protocolli per un motivo: quando i secondi contano, il pensiero sistematico salva vite. Ogni protocollo che hai imparato oggi esiste perché qualcuno è morto quando non è stato seguito.