Оцінка місця події

Оцінка місця події: Перед тим, як торкнутися пацієнта

Перше, що робить фельдшер на кожному виклику — це не кидатися до пацієнта. Це оцінка місця події.

BSI (Ізоляція біологічних речовин): Одягніть рукавички. Кожного разу. Кров, блювота, слина, всі біологічні рідини розглядаються як потенційно інфекційні. Це захищає вас і пацієнта.

Безпека сцени: Чи безпечно заходити на місце події? Обірвані лінії електропередач, рух транспорту, агресивні особи, небезпечні матеріали, обвалення конструкцій. Мертвий фельдшер нікого не врятує. Якщо сцена небезпечна, ви залишаєтесь на місці та чекаєте відповідні служби (пожежну, поліцію, рятувальників з небезпечними матеріалами).

Механізм травми (MOI) або характер захворювання (NOI): Травматичний виклик? Оцініть механізм травми. Автомобільна аварія на швидкості 60 миль/год вказує на підозру травми хребта ще до того, як ви побачите пацієнта. Меди

Кількість пацієнтів: Один пацієнт чи двадцять? Якщо пацієнтів кілька, ви проводите сортування. Можливо, знадобляться додаткові ресурси.

Тільки після повного огляду сцени ви підходите до пацієнта.

Первинний огляд [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Первинний огляд: знайти та усунути те, що вбиває в першу чергу

Первинний огляд — це швидка, систематична оцінка, призначена для виявлення загроз життю менш ніж за 60 секунд. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Поточний стандарт дотримується CAB: Циркуляція, Дихальні шляхи, Дихання, що замінив старішу послідовність ABC після рекомендацій AHA 2010 року. Зміна відображає докази того, що компресії грудної клітки не повинні затримуватися. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

C: Циркуляція: Перевірте пульс (сонна артерія у дорослих, плечова у немовлят). Шукайте велику кровотечу. Немає пульсу? Почніть СЛР. Велика кровотеча? Негайно зупиніть її.

A: Дихальні шляхи: Чи відкриті дихальні шляхи? Чи може пацієнт говорити? Шукайте перешкоди, кров, блювоту або зміщення язика. Якщо дихальні шляхи порушені, відкрийте їх за допомогою прийому «нахил голови — підняття підборіддя» (або висунення нижньої щелепи, якщо підозрюється травма хребта).

B: Дихання: Чи дихає пацієнт? Спостерігайте за рухами грудної клітки. Слухайте дихальні шуми. Відчувайте рух повітря. Якщо пацієнт не дихає, проводьте вентиляцію за допомогою мішка Амбу (мішок-клапан-маска).

AVPU — це швидка неврологічна оцінка: чи пацієнт у свідомості (Alert), реагує на вербальні подразники (Verbal), реагує на больові подразники (Pain) або не реагує (Unresponsive)?

Історія SAMPLE

SAMPLE: Опитування пацієнта

Після завершення первинного огляду та усунення загроз життю ви збираєте зосереджену історію, використовуючи мнемоніку SAMPLE:

S: Ознаки та симптоми: Що відчуває пацієнт? Біль? Задишка? Запаморочення? Ознаки — це те, що ви спостерігаєте (бліда шкіра, прискорений пульс). Симптоми — це те, що повідомляє пацієнт (біль у грудях, нудота).

A: Алергії: Алергії на медикаменти особливо. Це важливо для того, що лікарня може їм дати.

M: Медикаменти: Що вони приймають? Рецептурні, безрецептурні, добавки. Кроворозріджувальні препарати змінюють тактику зупинки кровотечі. Інсулін вказує на те, що у пацієнта діабет.

P: Анамнез: Кардіологічний анамнез? Діабет? Епілепсія? Попередні хірургічні втручання?

L: Останній прийом їжі: Коли востаннє їли або пили? Це важливо для анестезії, якщо знадобиться хірургічне втручання.

E: Події, що призвели до цього: Чим займалися, коли це почалося? Хронологія має значення. Біль у грудях, що почався три години тому під час фізичного навантаження, відрізняється від болю, який почався десять хвилин тому в стані спокою.

SAMPLE — це не чек-лист, який треба швидко пройти. Це розмова, яка формує клінічну картину для лікарні, що приймає пацієнта.

Анатомія та техніки дихальних шляхів

Дихальні шляхи: Якщо вони не можуть дихати, ніщо інше не має значення

Дихальні шляхи — це шлях, яким повітря проходить від носа та рота до легень. Непрохідність на будь-якій ділянці цього шляху є безпосередньою загрозою для життя.

Ключова анатомія: Повітря потрапляє через ніс або рот, проходить через глотку (горло), через гортань (голосовий апарат) повз надгортанник (клапан, який не пропускає їжу в дихальні шляхи), через трахею (дихальне горло), і в бронхи та легені.

Найпоширеніша обструкція дихальних шляхів у непритомного пацієнта — це язик. Коли людина втрачає свідомість, м’язи розслабляються, а язик западає назад до задньої стінки глотки, блокуючи потік повітря.

Нахил голови — підйом підборіддя: Стандартний маневр для відкриття дихальних шляхів. Одна рука на лобі нахиляє голову назад. Два пальці під підборіддям піднімають щелепу вперед. Це зсуває язик із задньої стінки глотки. НЕ використовуйте цей маневр, якщо є підозра на травму хребта.

Висування нижньої щелепи: Альтернатива, безпечна для хребта. Станьте на коліна позаду голови пацієнта, помістіть пальці за кути щелепи та виштовхніть щелепу вперед без руху шиї. Це відкриває дихальні шляхи, одночасно зберегаючи положення шийного відділу хребта.

Допоміжні засоби для дихальних шляхів та вентиляція

Допоміжні засоби для дихальних шляхів та асистована вентиляція

OPA (Орофарингеальний повітропровід): Жорсткий, вигнутий пластиковий пристрій, який вставляється в рот для утримання язика від задньої стінки глотки. Використовується лише у непритомних пацієнтів без блювотного рефлексу. Якщо пацієнт блює, негайно видаліть пристрій, оскільки це може призвести до блювання та аспірації.

NPA (Назофарингеальний повітропровід): М’яка, гнучка трубка, яка вставляється через ніздрю в носоглотку. Tolerated by semiconscious patients who still have a gag reflex. Протипоказаний при підозрі на перелом основи черепа (трубка може потрапити в порожнину черепа).

Відсмоктування: Кров, блювотні маси, секрети та сторонні тіла необхідно видалити з дихальних шляхів. Відсмоктуйте не більше 15 секунд за раз у дорослих (10 секунд у дітей), щоб уникнути гіпоксії. Завжди майте відсмоктувач напоготові, аспірація є однією з провідних причин запобіжної смерті в ЕМД.

BVM (Мішок Амбу): Основний інструмент для допоміжної вентиляції. Створіть герметичне прилягання до рота та носа, використовуючи хват C-E (великий та вказівний пальці формують C на масці, решта пальців формують E на щелепі). Стискайте мішок протягом 1 секунди, подаючи достатній об’єм для підняття грудної клітки. Надмірна вентиляція призводить до роздування шлунка, блювоти та аспірації.

Розуміння шоку

Шок: Коли тіло не може забезпечити перфузію

Шок — це недостатня перфузія тканин: клітини організму не отримують достатньо кисню та поживних речовин для виживання. Без лікування шок призводить до органної недостатності та смерті.

Перфузія потребує трьох компонентів, які працюють разом: насос (серце), трубопроводи (кровоносні судини) та рідина (кров). Шок виникає, коли будь-який з цих компонентів не працює.

Гіповолемічний шок: Недостатньо рідини. Найпоширеніший тип при травмах. Викликаний крововтратою (геморагія), тяжкими опіками або зневодненням. Організм компенсує, прискорюючи серцебиття та звужуючи периферичні судини (холодна, бліда, волога шкіра).

Кардіогенний шок: Помпа не працює. Серце не може ефективно качати. Викликаний інфарктом міокарда (інфаркт серця), серцевою недостатністю або тампонадою серця. Кров застоюється, викликаючи набряк легень (рідина в легенях).

Розподільчий шок: Судини розширюються. Кровоносні судини розширюються та падає кров’яний тиск, навіть якщо об’єм крові є нормальним. Три підвиди: нейрогенний (травма спинного мозку порушує судиноруховий тонус), анафілактичний (тяжка алергічна реакція), та септичний (масивна інфекція).

Ранні ознаки шоку: тривога, неспокій, тахікардія (прискорене серцебиття), тахіпное (прискорене дихання), бліда або холодна шкіра. Пізніші ознаки: порушення свідомості, гіпотензія, слабкі або відсутні пульси. Коли падає кров’яний тиск, пацієнт втрачає значний компенсаторний запас.

Контроль кровотечі

Контроль кровотечі: Зупинити, щоб червона рідина не витікала

Неконтрольована кровотеча — провідна причина запобіжної смерті в травмі. Пріоритети прості та послідовні:

1. Прямий тиск: Нанесіть сильний, прямісінький тиск на рану голою рукою в рукавичках або пов’язкою. Не знімайте просочені кров’ю пов’язки, накладайте зверху нові. Зняття пов’язок порушує формування згустку.

2. Тампонада рани: Для глибоких ран (особливо в зонах з’єднань, як пах, пахва та шия), тампонуйте гемостатичну марлю (як QuikClot Combat Gauze) безпосередньо в рану та накладайте тиск. Це навичка, яка перейшла з військової медицини в цивільну ЕМД на основі доказів з поля бою.

3. Турнікети: При небезпечній для життя кровотечі з кінцівок, яку не вдається зупинити прямим тиском. Накладіть турнікет проксимально (ближче до серця) до рани, затягніть до повної зупинки кровотечі та занотуйте час накладання. Сучасні дослідження показують, що правильно накладені турнікети безпечні протягом кількох годин і рятують життя. Старий страх «втрати кінцівки» базувався на застарілих даних — неконтрольована кровотеча вбиває швидше.

TXA (Транексамова кислота): Антифібринолітичний препарат, який запобігає руйнуванню згустку. Вводиться внутрішньовенно протягом 3 годин після травми при значній кровотечі. Дослідження CRASH-2 показало, що TXA зменшує смертність від кровотечі приблизно на 10%. Багато систем екстреної медичної допомоги вже використовують цей препарат.

Зупинка серця та СЛР

Зупинка серця: СЛР та дефібриляція

Зупинка серця означає, що серце перестало ефективно перекачувати кров. Без кровотоку мозок починає гинути протягом 4-6 хвилин. СЛР дає час, штучно підтримуючи кровообіг, до того моменту, коли серце можна буде відновити.

Високоякісна СЛР: Натискайте сильно (глибина не менше 5 см у дорослих), швидко (100-120 стиснень на хвилину), дозволяйте повне повернення грудної клітки між стисненнями, мінімізуйте перерви. Співвідношення стиснень до вентиляцій для дорослих становить 30:2 (30 стиснень, 2 вдихи) при одному або двох рятувальниках з використанням BVM.

АЕД (Автоматичний зовнішній дефібрилятор): Більшість зупинок серця спричинені фібриляцією шлуночків (ФШ) або безпульсовою шлуночковою тахікардією (ШТ), які є хаотичними електричними ритмами. АЕД аналізує ритм і завдає розряду для перезапуску електричної системи серця. Він завдасть розряду лише при шоковому ритмі, ви не можете зашкодити людині, застосовуючи АЕД.

Кожна хвилина без СЛР та дефібриляції зменшує виживаність при ФШ на 7-10%. Це пояснює, чому СЛР свідками та громадські АЕД рятують життя.

Інсульт, діабетичні невідкладні стани та судоми

Інсульт: Час — це мозок

Інсульт виникає, коли кровотік до частини мозку переривається: або через тромб (ішемічний, 87% інсультів), або через розрив кровоносної судини (геморагічний). Використовуйте FAST оцінку:

F: Обличчя: Попросіть пацієнта посміхнутися. Чи опускається одна сторона?

A: Руки: Попросіть підняти обидві руки. Чи опускається одна рука?

S: Мова: Попросіть повторити просте речення. Чи є мова невиразною або сплутаною?

T: Час: Зафіксуйте точний час появи симптомів. Це визначає можливість застосування тромболітичних препаратів (tPA має бути введено протягом 3-4.5 годин з моменту появи симптомів).

Діабетичні невідкладні стани

Гіпоглікемія (низький рівень цукру в крові), змінений психічний стан, сплутаність свідомості, діафорез (пітливість), тремтіння, судоми. Лікування: пероральна глюкоза, якщо пацієнт може безпечно ковтати, або внутрішньовенний декстроз. Це швидко вбиває та легко лікується, завжди перевіряйте рівень глюкози крові у пацієнтів зі зміненим психічним станом. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Гіперглікемія / ДКА (діабетичний кетоацидоз): поступовий початок, запах ацетону з рота (фруктовий запах), дихання Куссмауля (глибоке, швидке), зневоднення, змінений психічний стан. Це невідкладний стан при діабеті 1 типу, що потребує внутрішньовенних рідин та інсуліну в лікарні. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Судоми

Більшість судом є самолімітуючими (менше 5 хвилин). Пріоритети EMT: захистити пацієнта від травм, не фіксувати його, не вкладати нічого в рот, фіксувати час судом, підтримувати прохідність дихальних шляхів після закінчення судом (постіктальний період). Статус епілептичус, судома тривалістю понад 5 хвилин або повторні судоми без відновлення свідомості, є життєво загрозливим станом. [BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

[BLOCK_TYPE SECTION/STEP]

Кар'єрні шляхи в EMS

Кар'єрні шляхи в EMS: від EMT-B до флайт-медика

Emergency Medical Services is a structured career ladder with increasing scope of practice at each level.

EMT-Basic (EMT-B): The entry point. Approximately 120-180 hours of training. Can perform BLS (basic life support): CPR, AED, oxygen administration, basic airway management (OPA/NPA, BVM), splinting, hemorrhage control, & vital signs. Cannot start IVs, administer most medications, or perform advanced airway procedures. This is where everyone starts.

Advanced EMT (AEMT): A bridge level. Adds IV access, fluid administration, some medication administration (epinephrine, dextrose, nitrous oxide, naloxone depending on state protocols), & supraglottic airway devices. Approximately 150-250 additional hours beyond EMT-B.

Paramedic: The highest prehospital certification. 1,200-1,800 hours of training including clinical rotations. Paramedics perform advanced airway management (endotracheal intubation), 12-lead ECG interpretation, cardiac medication administration, needle decompression for tension pneumothorax, surgical cricothyrotomy, & IV/IO medication administration. Paramedics function under physician medical direction.

Робочі середовища

EMS на базі пожежної служби: Багато пожежних департаментів мають власні карети швидкої допомоги. Пожежники/EMT та пожежники/парамедики виконують як гасіння пожеж, так і медичні виклики. EMS на базі пожежної служби зазвичай пропонує кращу оплату та пільги.

Приватні компанії швидкої допомоги: Обслуговують 911-виклики, міжлікарняні перевезення та чергування на заходах. Часто є першим роботодавцем для нових EMT. Оплата historically нижча, але покращується.

EMS на базі лікарні: Деякі лікарняні системи мають власні служби швидкої допомоги. Можуть пропонувати пільги на оплату навчання та шляхи до програм медсестринства або асистентів лікаря (PA).

Рейсова/критична допомога: Рейсові парамедики та рейсові медсестри працюють на вертольотах та літаках санітарної авіації. Потрібен значний досвід (зазвичай 3-5 років роботи наземним парамедиком) та додаткове навчання з транспортування критичних пацієнтів. Найвищий рівень складності та найвища оплата в догоспітальній медицині.

Сертифікація

NREMT (Національний реєстр екстрених медичних техніків) проводить національний іспит на сертифікацію. Більшість штатів вимагає або визнає сертифікацію NREMT. Іспит використовує комп'ютерне адаптивне тестування (CAT): складність питань змінюється залежно від ваших відповідей. Для повторної сертифікації потрібні години безперервної освіти кожні 2 роки.

Рефлексія кар'єри

Підсумок

Ось що ви вивчили сьогодні:

- Безпека сцени та BSI — понад усе

- Первинний огляд (CAB) виявляє та усуває загрози життю за 60 секунд

- SAMPLE дає лікарні анамнез пацієнта

- Обструкція дихальних шляхів у непритомних пацієнтів — це зазвичай язик: jaw thrust захищає хребет

- Контроль кровотечі відбувається за послідовністю: прямий тиск, тампонада рани, джгут

- Шок — це недостатня перфузія та має множинні причини (помпа, труби, рідина)

- Виживання при зупинці серця залежить від ранньої СЛР та дефібриляції

- Гіпоглікемія може імітувати інсульт: завжди перевіряйте рівень глюкози в крові

- Кар'єри в EMS варіюються від EMT-B до парамедика польотного рівня, з розширенням повноважень на кожному рівні

Медицина невідкладних станів керується протоколами недарма: коли кожна секунда на рахунку, системне мислення рятує життя. Кожен протокол, який ви вивчили сьогодні, існує тому, що хтось помер, коли його не дотримувалися.