Первинна оцінка місця події

Первинна оцінка місця події: перш ніж торкатися пацієнта

Перше, що робить EMT на кожному виклику, це не поспішати до пацієнта. Це первинна оцінка місця події.

BSI (Body Substance Isolation, ізоляція від біологічних речовин): рукавички на руках. Щоразу. Кров, блювотиння, слина та всі інші рідини організму вважаються потенційно інфекційними. Це захищає вас & пацієнта.

Безпека місця події: чи безпечно заходити на місце? Обірвані лінії електропередачі, дорожній рух, агресивні особи, небезпечні речовини, обвал конструкцій. Мертвий фельдшер нікого не врятує. Якщо місце небезпечне, ви зупиняєтеся на безпечній відстані & чекаєте на відповідну службу (пожежників, поліцію, службу з небезпечних речовин).

Механізм травмування (MOI) або характер захворювання (NOI): виклик через травму? Оцініть механізм. Автокатастрофа на швидкості 100 км/год підказує, що слід підозрювати травму хребта ще до того, як ви побачите пацієнта. Виклик через захворювання? Запитайте очевидців, що сталося.

Кількість пацієнтів: один пацієнт чи двадцять? Якщо постраждалих кілька, ви проводите сортування. Можливо, знадобляться додаткові ресурси.

Лише після завершення оцінки місця події ви підходите до пацієнта.

Первинний огляд

Первинний огляд: знайти й усунути те, що вбиває першим

Первинний огляд: швидка систематична оцінка, що виявляє загрози життю менш ніж за 60 секунд.

Поточний стандарт дотримується послідовності CAB: кровообіг (Circulation), дихальні шляхи (Airway), дихання (Breathing). Вона замінила давнішу послідовність ABC після настанов AHA 2010 року. Зміна відображає докази, що натискання на грудну клітку не варто відкладати.

C: кровообіг (Circulation): перевірте пульс (сонна артерія в дорослих, плечова артерія в немовлят). Шукайте сильну кровотечу. Пульсу немає? Починайте серцево-легеневу реанімацію. Масивна кровотеча? Негайно зупиніть її.

A: Airway (дихальні шляхи): Чи відкриті дихальні шляхи? Чи може пацієнт говорити? Шукайте сторонні предмети, кров, блювотні маси або западання язика. Якщо прохідність порушена, відкрийте дихальні шляхи закиданням голови з підняттям підборіддя (або виведенням нижньої щелепи, якщо є підозра на травму хребта).

B: Breathing (дихання): Чи дихає пацієнт? Дивіться, чи здіймається & опускається грудна клітка. Слухайте звуки дихання. Відчуйте рух повітря. Якщо пацієнт не дихає, проводьте вентиляцію мішком Амбу (BVM, мішок з маскою).

AVPU: швидка неврологічна перевірка. Пацієнт притомний (Alert), реагує на голос (Verbal), реагує на біль (Pain) чи не реагує взагалі (Unresponsive)?

Анамнез за SAMPLE

SAMPLE: опитування пацієнта

Коли первинний огляд завершено & загрози життю усунуто, ви збираєте цільовий анамнез за мнемонікою SAMPLE:

S: Ознаки та симптоми (Signs & Symptoms): Що відчуває пацієнт? Біль? Задишку? Запаморочення? Ознаки ви спостерігаєте самі (бліда шкіра, частий пульс). Про симптоми повідомляє пацієнт (біль у грудях, нудота).

A: Алергії (Allergies): Передусім алергії на ліки. Це визначає, що лікарня може дати пацієнту.

M: Медикаменти (Medications): Що пацієнт приймає? Ліки за рецептом, безрецептурні препарати, добавки. Антикоагулянти змінюють підхід до зупинки кровотечі. Інсулін підказує, що пацієнт має діабет.

P: Попередня медична історія (Past medical history): Хвороби серця? Діабет? Епілепсія? Попередні операції?

L: Остання пероральна проба (Last oral intake): Коли пацієнт востаннє їв або пив? Це важливо для анестезії, якщо знадобиться операція.

E: Події, що передували (Events leading up): Що пацієнт робив, коли все почалося? Хронологія має значення. Біль у грудях, що почався три години тому під час навантаження, дає іншу клінічну картину, ніж біль у грудях, що почався десять хвилин тому у спокої.

SAMPLE не є переліком, який треба прогнати поспіхом. Це розмова, що формує клінічну картину для приймальної лікарні.

Анатомія дихальних шляхів і техніки роботи з ними

Дихальні шляхи: якщо людина не може дихати, решта не має значення

Дихальні шляхи: це шлях, яким повітря проходить від носа & рота до легень. Обструкція в будь-якій точці цього шляху одразу загрожує життю.

Основна анатомія: Повітря надходить через ніс або рот, проходить крізь глотку, гортань (голосовий апарат) повз надгортанник (клапоть, що не пускає їжу в дихальні шляхи), далі крізь трахею (дихальне горло) & потрапляє в бронхи & легені.

Найчастіша причина обструкції дихальних шляхів у непритомного пацієнта: язик. Коли людина втрачає свідомість, м'язи розслаблюються & язик западає до задньої стінки глотки, перекриваючи потік повітря.

Закидання голови з підйомом підборіддя: основний прийом для відкриття дихальних шляхів. Одна рука на лобі закидає голову назад. Два пальці під підборіддям висувають щелепу вперед. Так язик відходить від задньої стінки горла. НЕ застосовуйте цей прийом, якщо є підозра на травму хребта.

Висунення нижньої щелепи: безпечна для хребта альтернатива. Станьте навколішки біля голови пацієнта, покладіть пальці за кути нижньої щелепи & висуньте щелепу вперед, не рухаючи шиєю. Так дихальні шляхи відкриваються, а шийний відділ хребта зберігає положення.

Допоміжні засоби для дихальних шляхів і вентиляція

Допоміжні засоби для дихальних шляхів & допоміжна вентиляція

OPA (орофарингеальний повітровід): жорсткий вигнутий пластиковий пристрій, який вставляють у рот, щоб утримувати язик подалі від задньої стінки глотки. Застосовують лише в непритомних пацієнтів без блювотного рефлексу. Якщо в пацієнта виникає блювотний рефлекс, негайно вилучіть повітровід: інакше спричините блювання & аспірацію.

NPA (назофарингеальний повітровід): м'яка гнучка трубка, яку вводять через ніздрю в носоглотку. Пацієнти в напівпритомному стані, у яких зберігся блювотний рефлекс, переносять її добре. Протипоказана при підозрі на перелом основи черепа (трубка могла б потрапити в порожнину черепа).

Відсмоктування: з дихальних шляхів потрібно видаляти кров, блювотні маси, секрети та сторонні тіла. Відсмоктуйте не довше 15 секунд за раз у дорослих (10 секунд у дітей), щоб уникнути гіпоксії. Завжди тримайте відсмоктувач напоготові: аспірація є однією з провідних причин смертей, яких можна уникнути, у службі екстреної медичної допомоги.

Мішок Амбу (BVM, мішок із клапаном і маскою): основний інструмент допоміжної вентиляції. Створіть герметичне прилягання маски до рота та носа за допомогою захвату C-E (великий та вказівний пальці утворюють літеру C на масці, решта пальців утворюють літеру E на щелепі). Стискайте мішок протягом 1 секунди, подаючи рівно стільки об'єму, щоб було видно підйом грудної клітки. Надмірна вентиляція спричиняє розтягнення шлунка, блювання та аспірацію.

Розуміння шоку

Шок: коли організм не може забезпечити перфузію

Шок — це недостатня перфузія тканин: клітини організму не отримують достатньо кисню & поживних речовин, щоб вижити. Без лікування шок призводить до відмови органів & смерті.

Перфузія потребує трьох складників, що працюють разом: насоса (серце), труб (кровоносні судини) & рідини (кров). Шок настає, коли виходить з ладу будь-який із них.

Гіповолемічний шок: недостатньо рідини. Найпоширеніший тип при травмах. Спричиняють крововтрата (геморагія), тяжкі опіки або зневоднення. Організм компенсує це прискоренням серцевого ритму & звуженням периферичних судин (шкіра холодна, бліда, волога).

Кардіогенний шок: насос відмовляє. Серце не може ефективно перекачувати кров. Спричиняють інфаркт міокарда (серцевий напад), серцева недостатність або тампонада серця. Кров застоюється, що призводить до набряку легень (рідина в легенях).

Дистрибутивний шок: труби розширюються. Судини розширюються & артеріальний тиск падає, хоча об'єм крові лишається нормальним. Три підтипи: нейрогенний (травма спинного мозку порушує судинний тонус), анафілактичний (тяжка алергічна реакція) & septic (септичний; надмірна інфекція).

Ранні ознаки шоку: тривога, неспокій, тахікардія (швидкий серцевий ритм), тахіпное (швидке дихання), бліда або прохолодна шкіра. Пізні ознаки: порушення свідомості, гіпотензія, слабкий або відсутній пульс. Коли артеріальний тиск падає, пацієнт уже втратив значну частину компенсаторного резерву.

Контроль кровотечі

Контроль кровотечі: не дай крові залишити тіло

Неконтрольована кровотеча залишається провідною причиною смертей від травм, яких можна уникнути. Пріоритети прості & послідовні:

1. Пряний тиск: Міцно притисніть рану рукою в рукавичці або пов'язкою. Не знімайте просякнуті кров'ю пов'язки, накладайте нові поверх. Зняття пов'язок руйнує утворення згустку.

2. Тампонування рани: У глибоких ранах (особливо в зонах переходу, як-от пах, пахва & шия) вкладіть гемостатичну марлю (як-от QuikClot Combat Gauze) прямо в рану & притисніть. Цю навичку військова медицина передала цивільній швидкій допомозі на підставі досвіду з поля бою.

3. Джгути: Для небезпечної для життя кровотечі з кінцівки, яку прямий тиск не здатний зупинити. Накладіть джгут проксимально (ближче до серця) від рани, затягуйте, доки кровотеча не припиниться, & запишіть час накладання. Сучасні дані показують, що правильно накладені джгути безпечні протягом кількох годин & рятують життя. Старий страх «втратити кінцівку» ґрунтувався на застарілих даних, неконтрольована кровотеча вбиває швидше.

TXA (транексамова кислота): Антифібринолітичний препарат, що запобігає розпаду тромбу. Вводять внутрішньовенно протягом 3 годин після травми за значної кровотечі. Дослідження CRASH-2 показало, що TXA знижує смертність від кровотечі приблизно на 10%. Багато служб екстреної медичної допомоги вже мають його на оснащенні.

Зупинка серця та серцево-легенева реанімація

Зупинка серця: СЛР & дефібриляція

Зупинка серця означає, що серце припинило ефективно перекачувати кров. Без кровотоку мозок починає гинути протягом 4-6 хвилин. СЛР виграє час: вона штучно підтримує кровообіг, доки серце можна буде знову запустити.

Високоякісна СЛР: Натискайте сильно (щонайменше 5 см углиб у дорослих), натискайте швидко (100-120 компресій за хвилину), дозволяйте грудній клітці повністю розправлятися між компресіями, мінімізуйте перерви. Співвідношення компресій до вентиляцій для дорослих становить 30:2 (30 компресій, 2 вдихи) за участі одного чи двох рятувальників із мішком Амбу (BVM).

АЗД (автоматичний зовнішній дефібрилятор): Більшість випадків зупинки серця спричиняє фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія без пульсу (ШТ), хаотичні електричні ритми. АЗД аналізує ритм & подає розряд, щоб перезавантажити електричну систему серця. Він подає розряд лише за шокового ритму, тому ви не можете зашкодити людині, застосувавши АЗД.

Кожна хвилина без СЛР & дефібриляції знижує виживання за ФШ на 7-10%. Це пояснює, чому СЛР від свідків події & публічно доступні АЗД рятують життя.

Інсульт, діабетичні невідкладні стани та судоми

Інсульт: час означає мозок

Інсульт виникає, коли кровотік до частини мозку переривається: через тромб (ішемічний, 87% інсультів) або розрив кровоносної судини (геморагічний). Використовуйте оцінку FAST:

F (Face, обличчя): Попросіть пацієнта посміхнутися. Чи опускається один бік обличчя?

A (Arms, руки): Попросіть підняти обидві руки. Чи опускається одна з них?

S (Speech, мовлення): Попросіть повторити просте речення. Чи нечітке або сплутане мовлення?

T (Time, час): Зафіксуйте точний час появи симптомів. Він визначає, чи можна застосувати препарати, що розчиняють тромби (тканинний активатор плазміногену, tPA, вводять протягом 3-4,5 години від появи симптомів).

Діабетичні невідкладні стани

Гіпоглікемія (низький рівень цукру в крові): змінений психічний стан, сплутаність свідомості, діафорез (потовиділення), тремтіння, судоми. Лікуйте пероральною глюкозою, якщо пацієнт може безпечно ковтати, або внутрішньовенним декстрозою. Цей стан швидко вбиває & легко піддається лікуванню, тому завжди перевіряйте рівень глюкози в крові у пацієнтів зі зміненим психічним станом.

Гіперглікемія / ДКА (діабетичний кетоацидоз): поступовий початок, фруктовий запах з рота (ацетон), дихання Куссмауля (глибоке, часте дихання), зневоднення, змінений психічний стан. Це невідкладний стан при діабеті 1 типу, що потребує внутрішньовенних рідин & інсуліну в лікарні.

Судоми

Більшість судомних нападів минають самі (менш ніж за 5 хвилин). Пріоритети EMT: захистити пацієнта від травм, не стримувати його, не класти йому нічого в рот, засікти час нападу, підтримувати прохідність дихальних шляхів після завершення нападу (постіктальна фаза). Епілептичний статус, тобто напад тривалістю понад 5 хвилин або повторні напади без відновлення свідомості, становить загрозу для життя.

Кар'єрні шляхи в екстреній медичній допомозі

Кар'єрні шляхи в екстреній медичній допомозі: від EMT-B до бортового фельдшера

Служба екстреної медичної допомоги має структуру кар'єрних сходів, де обсяг практики зростає на кожному рівні.

EMT-Basic (EMT-B): Початковий рівень. Приблизно 120-180 годин навчання. Фахівець може виконувати BLS (базову підтримку життя): СЛР, АЗД, подачу кисню, базове забезпечення прохідності дихальних шляхів (OPA/NPA, мішок Амбу), шинування, зупинку кровотечі й вимірювання життєвих показників. Не може встановлювати внутрішньовенні катетери, вводити більшість препаратів або виконувати складні маніпуляції з дихальними шляхами. Саме тут починають усі.

Advanced EMT (AEMT): Проміжний рівень. Додає внутрішньовенний доступ, інфузію рідин, введення деяких препаратів (епінефрин, декстроза, закис азоту, налоксон залежно від протоколів штату) та надгортанні засоби забезпечення дихальних шляхів. Приблизно 150-250 додаткових годин понад EMT-B.

Paramedic (парамедик): Найвищий рівень догоспітальної сертифікації. 1 200-1 800 годин навчання, зокрема клінічні ротації. Парамедики виконують складне забезпечення прохідності дихальних шляхів (ендотрахеальну інтубацію), інтерпретують 12-канальну ЕКГ, вводять серцеві препарати, виконують голкову декомпресію при напруженому пневмотораксі, хірургічну крикотиреотомію та внутрішньовенне й внутрішньокісткове введення препаратів. Парамедики працюють під медичним керівництвом лікаря.

Робочі місця

Екстрена медична допомога при пожежних службах: Багато пожежних департаментів мають власні кареты швидкої допомоги. Пожежники-EMT & пожежники-парамедики виїжджають і на пожежі, & на медичні виклики. Така служба зазвичай пропонує вищу оплату & кращі пільги.

Приватні компанії швидкої допомоги: Обслуговують виклики 911, міжлікарняні перевезення, & чергування на заходах. Часто стають першим роботодавцем для нових EMT. Оплата історично нижча, але зростає.

Екстрена медична допомога при лікарнях: Деякі лікарняні системи тримають власні служби швидкої допомоги. Можуть пропонувати оплату навчання & шляхи до програм для медсестер або помічників лікаря (PA).

Лікарняна авіація та інтенсивна терапія: парамедики й медичні сестри санітарної авіації працюють на гелікоптерах & літаках швидкої допомоги. Потрібен значний досвід (зазвичай 3-5 років роботи наземним парамедиком) плюс додаткове навчання з транспортування критичних пацієнтів. Найвищий рівень складності випадків & найвища оплата в догоспітальній медицині.

Сертифікація

NREMT (Національний реєстр фахівців екстреної медичної допомоги) проводить національний сертифікаційний іспит. Більшість штатів вимагає або визнає сертифікацію NREMT. Іспит використовує комп'ютерне адаптивне тестування (CAT): складність змінюється залежно від ваших відповідей. Для повторної сертифікації потрібно проходити години безперервної освіти кожні 2 роки.

Роздуми про кар'єру

Підсумок

Ось що ви опрацювали сьогодні:

- Безпека на місці події & ЗІЗ (BSI) стоять попереду всього іншого

- Первинний огляд (CAB) знаходить & усуває загрози життю менш ніж за 60 секунд

- SAMPLE дає історію пацієнта, потрібну лікарні

- Обструкцію дихальних шляхів у непритомних пацієнтів зазвичай спричиняє язик: висування нижньої щелепи береже хребет

- Контроль кровотечі йде за послідовністю: пряманий тиск, тампонада рани, джгут

- Шок означає недостатню перфузію & має кілька причин (насос, труби, рідина)

- Виживання при зупинці серця залежить від ранньої СЛР & дефібриляції

- Гіпоглікемія може імітувати інсульт: завжди перевіряйте рівень глюкози в крові

- Кар'єра в EMS охоплює шлях від EMT-B до парамедика авіаційної служби, а обсяг повноважень зростає на кожному рівні

Екстрена медицина спирається на протоколи не випадково: коли на рахунку кожна секунда, системне мислення рятує життя. Кожен протокол, який ви вивчили сьогодні, існує тому, що хтось загинув, коли його не дотримались.