現場サイズアップ

現場サイズアップ：患者に触れる前に

EMTが毎回の出動で最初にすることは、患者に急いで駆け寄ることではありません。それは現場サイズアップです。

BSI（Body Substance Isolation）: 手袋を着用する。毎回。血液、嘔吐物、唾液、その他すべての体液は感染の可能性があるものとして扱います。これ schützt あなたと患者を守ります。

現場安全: 現場に入るのは安全か？ 倒れた電線、交通、暴力的な人物、危険物、構造物の崩壊。死亡したEMTは誰の役にも立たない。現場が安全でない場合、適切な機関（消防、警察、HazMat）が到着するまで待機する。

受傷機転（MOI）または病態（NOI）: 外傷コールか？ 受傷機転を確認する。時速60マイルでの交通事故は、患者に会う前に脊椎損傷を疑う。内科系コールの場合、傍観者に何が起こったかを尋ねる。

患者数: 患者は1人か20人か？ 複数いる場合、トリアージを行う。追加の資源が必要になる可能性がある。

現場サイズアップが完了するまで、患者に接近しない。

Primary Survey

The Primary Survey: Find & Fix What Kills First

The primary survey is a rapid, systematic assessment designed to find life threats in under 60 seconds.

The current standard follows CAB: Circulation, Airway, Breathing, which replaced the older ABC sequence after the 2010 AHA guidelines. The change reflects evidence that chest compressions should not be delayed.

C: Circulation: Check for a pulse (carotid in adults, brachial in infants). Look for major bleeding. No pulse? Start CPR. Major hemorrhage? Control it immediately.

A: Airway: 気道は開いていますか？患者は話せますか？閉塞、血液、嘔吐物、舌の変位がないか確認します。気道が閉塞している場合は、頭部後屈あご先挙上法（または脊椎損傷が疑われる場合は顎突法）で気道を開通させます。

B: Breathing: 患者は呼吸していますか？胸郭の上下を確認します。呼吸音を聴取します。空気の動きを感じます。呼吸していない場合は、BVM（バッグバルブマスク）で換気を行います。

AVPUは迅速な神経学的評価です：患者はAlert（意識清明）、Verbal（言語刺激に反応）、Pain（疼痛刺激に反応）、またはUnresponsive（反応なし）か？

SAMPLE 病歴

SAMPLE: 患者への問診

一次調査が完了し、生命の危機が管理された後、SAMPLE ニーモニックを使って焦点を絞った病歴を収集します：

S: 兆候と症状: 患者は何を経験していますか？痛み？息切れ？めまい？兆候はあなたが観察するものです（青白い皮膚、速い脈拍）。症状は患者が報告するものです（胸痛、吐き気）。

A: アレルギー: 特に薬物アレルギー。これは病院が投与できる薬に影響します。

M: 薬剤: 何を服用していますか？処方薬、市販薬、サプリメント。血液凝固阻止薬は出血管理を変更します。インスリンは糖尿病であることを示します。

P: 既往歴: 心臓の病歴？糖尿病？けいれん性疾患？過去の手術歴？

L: 最後の経口摂取: 彼らは最後にいつ食べたり飲んだりしましたか？ 手術が必要な場合の麻酔に関連するため重要です。

E: 発症前の出来事: 症状が始まったとき、彼らは何をしていましたか？ タイムラインが重要です。3時間前から労作時に始まった胸痛は、10分前から安静時に始まった胸痛とは異なる臨床像です。

SAMPLEは急いでチェックするものではありません。受け入れ病院が臨床像を構築するための会話です。

気道の解剖と手技

気道：呼吸ができなければ、他のことは何も意味をなさない

気道とは、鼻や口から肺へ空気が通る経路です。この経路のどこかに閉塞があれば、すぐに生命を脅かす状態になります。

主要な解剖: 空気は鼻または口から入り、咽頭（のど）を通り、喉頭（声帯）を通り、喉頭蓋（食べ物が気道に入らないようにする弁）を経て、気管（気道）に入り、気管支と肺へと進みます。

意識のない患者における最も一般的な気道閉塞は舌です。 人が意識を失うと、筋肉が緩み、舌が咽頭後壁に落ちて気流を遮断します。

頭部後屈あご挙上法: 基本的な気道確保法。片方の手で額を押して頭を傾け、もう片方の手の指をあごの下に置いて顎を前方に押し上げます。これにより舌がのどの奥から離れます。脊椎損傷が疑われる場合は使用しないでください。

下顎挙上法: 脊椎保護のための代替法。患者の頭の横に膝をつき、顎の角の後ろに指を置いて首を動かさずに顎を前方に押し上げます。頸椎の位置を維持しながら気道を開きます。

気道補助器具と換気

気道補助器具と補助換気

OPA（オロファリンgealエアウェイ）: 舌を後咽頭から持ち上げるために口に挿入する、硬く湾曲したプラスチック製の器具。意識のない患者で咽頭反射がない場合にのみ使用する。患者が咽頭反射を起こした場合、すぐに除去すること。嘔吐や誤嚥を引き起こす可能性がある。

NPA（ナソファリンgealエアウェイ）: 鼻腔から鼻咽頭に挿入する柔らかく柔軟なチューブ。咽頭反射が残っている半意識状態の患者でも使用可能。頭蓋底骨折が疑われる場合は禁忌（チューブが頭蓋腔に入る可能性がある）。

吸引: 血液、嘔吐物、分泌物、および異物を気道から除去しなければなりません。低酸素症を避けるため、成人では1回15秒以内（小児では10秒以内）に吸引してください。常に吸引器を準備しておきましょう。誤嚥はEMSにおける予防可能な死亡の主な原因です。

BVM（バッグバルブマスク）: 補助換気の主要なツールです。マスクを口と鼻に密着させ、C-Eグリップを使用します（親指と人差し指でマスクにC字を描き、残りの指で下顎にE字を描き）。1秒かけてバッグを絞り、胸郭が上がる程度の十分な量を供給します。過換気は胃の拡張、嘔吐、および誤嚥を引き起こします。

Understanding Shock

Shock: When the Body Cannot Perfuse

Shock is inadequate tissue perfusion: the body's cells are not getting enough oxygen & nutrients to survive. Left untreated, shock leads to organ failure & death.

Perfusion requires three things working together: a pump (the heart), pipes (the blood vessels), & fluid (the blood). Shock occurs when any of these fails.

低容量性ショック: 体液が不足している状態。外傷では最も一般的なタイプ。出血（大量の血液損失）、重度の熱傷、または脱水が原因。体は心拍数を増加させ、末梢血管を収縮させることで代償する（冷たく、蒼白で、湿った皮膚）。

心原性ショック: ポンプの機能不全。心臓が効果的にポンプとして働かない状態。心筋梗塞（心臓発作）、心不全、または心タンポナーデが原因。血液が逆流し、肺水腫（肺に体液が溜まる状態）が生じる。

分布性ショック: 血管の拡張。血圧が正常な血液量にも埋め込まない状態で血管が拡張し、血圧が低下する。3つのサブタイプがある：神経原性（脊髄損傷により血管運動調節が破壊される）、アナフィラキシー（重篤なアレルギー反応）、敗血性（重篤な感染症）。

ショックの早期兆候：不安、落ち着きの欠如、頻脈（心拍数の増加）、頻呼吸（呼吸数の増加）、蒼白または冷たい皮膚。後期兆候：意識レベルの変化、低血圧、弱いまたは消失した脈拍。血圧が低下した時点で、患者は代償能力を大幅に失っている。

出血コントロール

出血コントロール：赤い液体が外に出るのを止める

コントロール不能の出血は、外傷における予防可能な死亡の主な原因です。優先順位はシンプルで順序立てられています：

1. 直接圧迫: 手袋をした手やドレッシングで創傷部にしっかりと直接圧迫を加えます。血液で濡れたドレッシングは除去せず、その上に新しいものを追加します。ドレッシングを除去すると血栓形成が妨げられます。

2. 創傷パッキング: 深部創傷（特に鼠径部、腋窩、頸部などの接合部）に対しては、止血ガーゼ（QuikClot Combat Gauzeなど）を創傷内に直接詰め込み、圧迫を加えます。この手技は、戦場でのエビデンスに基づいて軍事医学から民間EMSへ移行したものです。

3. ターニケット: 直接圧迫で制御できない生命を脅かす四肢の出血に対して使用します。傷口より心臓側（近位）にターニケットを装着し、出血が止まるまで締め、装着時刻を記録します。現代のエビデンスでは、適切に装着されたターニケットは数時間安全に使用でき、命を救うことが示されています。以前の「四肢を失う」という懸念は、古いデータに基づくものであり、制御不能な出血の方がはるかに速く命を奪います。

TXA（トラネキサム酸）: 血栓の分解を防ぐ抗線溶薬です。重篤な出血の場合、受傷後3時間以内に静脈内投与します。CRASH-2試験では、TXAが出血による死亡を約10%減少させることが示されました。現在、多くのEMSシステムで使用されています。

心停止とCPR

心停止：CPRと除細動

心停止とは、心臓が効果的にポンプ機能を失った状態を意味します。血流がなければ、脳は4〜6分以内に死に始めます。CPRは、心臓を再起動するまで手動で血液を循環させることで時間を稼ぎます。

高品質CPR: 強く押す（成人では少なくとも2インチの深さ）、速く押す（1分間に100〜120回の圧迫）、圧迫の間に胸壁を完全に反動させる、圧迫の中断を最小限に抑える。成人における圧迫と換気の比率は30:2（30回の圧迫、2回の換気）で、1人または2人の救助者がBVMを使用します。

AED（自動体外式除細動器）: ほとんどの心停止は心室細動（V-fib）または無脈性心室頻拍（V-tach）によって引き起こされます。これらは不整な電気的リズムです。AEDはリズムを分析し、心臓の電気的システムをリセットするためにショックを交付します。AEDはショック可能なリズムに対してのみショックを交付し、AEDを適用することで人を傷つけることはできません。

CPRと除細動なしで1分経過するごとに、V-fibからの生存率は7〜10%低下します。 これが、バイスタンダーCPRと公共アクセスAEDが命を救う理由です。

脳卒中、糖尿病性緊急事態、および発作

脳卒中: 時間は脳である

脳卒中は、脳の一部への血流が中断されることで発生します。血栓によるもの（虚血性、脳卒中の87%）または血管の破裂（出血性）です。FAST評価を使用します：

F: 顔: 患者に笑顔を作ってもらいます。片側が垂れ下がっていますか？

A: 腕: 両腕を上げてもらいます。片方が下がってきますか？

S: 言葉: 簡単な文章を繰り返してもらいます。言葉が不明瞭または混乱していますか？

T: 時間: 症状が始まった正確な時間を記録します。これは血栓溶解薬（tPAは症状発現から3〜4.5時間以内に投与する必要があります）の適用可能性を決定します。

糖尿病性救急

低血糖（血糖値の低下）、精神状態の変化、混乱、発汗（diaphoresis）、震え、けいれん。患者が安全に飲み込める場合は経口グルコース、またはIVデキストロースで治療する。これは急速に致命的になるが、容易に治療可能であるため、精神状態が変化した患者では必ず血糖値を確認する。

高血糖 / DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）：徐々に発症、果物のような呼気臭（アセトン臭）、Kussmaul呼吸（深く速い呼吸）、脱水症状、精神状態の変化。これは1型糖尿病の緊急事態で、病院でのIV輸液とインスリンが必要である。

けいれん

ほとんどのけいれんは自然に終息する（5分未満）。EMTの優先事項：患者を傷害から保護する、拘束しない、口に何も入れない、けいれんの時間を記録する、けいれん終了後（postictal phase）の呼吸道を維持する。てんかん重積状態（status epilepticus）は、5分以上続くけいれんまたは意識回復を伴わない反復けいれんであり、生命を脅かす緊急事態である。

EMSにおけるキャリアパス

EMSキャリアパス：EMT-Bからフライトメディックへ

救急医療サービスは、各レベルで業務範囲が拡大する構造化されたキャリアラダーです。

EMT-Basic (EMT-B): 入門レベル。約120〜180時間のトレーニング。BLS（基本救命処置）を実施可能：CPR、AED、酸素投与、基本気道管理（OPA/NPA、BVM）、固定、止血、およびバイタルサインの測定。IVの開始、ほとんどの薬剤投与、または高度気道処置は実施できません。すべての人がここからスタートします。

Advanced EMT (AEMT): 橋渡しレベルの資格。IVアクセス、輸液投与、一部の薬剤投与（州のプロトコルによるエピネフリン、デキストロース、亜酸化窒素、ナロキソンなど）、および声門上気道デバイスの使用が可能。EMT-Bの資格に加えて約150〜250時間の追加トレーニングが必要。

Paramedic: 病院前救護の最高位の資格。臨床実習を含む1,200〜1,800時間のトレーニング。高度気道管理（気管内挿管）、12誘導心電図の解釈、心臓関連薬剤投与、緊張性気胸に対する針減圧術、外科的輪状甲状靭帯切開術、およびIV/IO経路からの薬剤投与を実施。救急救命士は医師の医療指導のもとで活動します。

職場環境

消防ベースのEMS: 多くの消防署が救急車を運用しています。消防士/救急救命士および消防士/パラメディックは、火災鎮圧と医療対応の両方を扱います。消防ベースのEMSは通常、給与と福利厚生が優れています。

民間救急会社: 911通報、施設間搬送、イベント待機を扱います。新規救急救命士の最初の雇用先となることが多いです。給与は歴史的に低めですが、改善されています。

病院ベースのEMS: 病院システムが自らの救急車サービスを運用する場合があります。学費支援や看護師・PAプログラムへの進路を提供する可能性があります。

フライト/クリティカルケア: フライトパラメディックとフライトナースは、ヘリコプターおよび固定翼航空救急車に搭乗します。地上のパラメディックとして通常3〜5年の豊富な経験に加え、クリティカルケア搬送に関する追加のトレーニングが必要です。病院前救急医療において最も重症度が高く、最高の報酬が得られる分野です。

認定

NREMT（National Registry of Emergency Medical Technicians） は、国内の認定試験を管理しています。ほとんどの州でNREMT認定が要求または認められています。この試験はコンピュータ適応型テスト（CAT）を使用し、回答に基づいて難易度が調整されます。更新には2年ごとに継続教育時間が必要です。

キャリア振り返り

まとめ

本日の学習内容:

- 現場安全とBSIがすべてに優先する

- 一次調査（CAB）は60秒以内に生命の脅威を発見・修正する

- SAMPLEは病院が必要とする患者の病歴を提供する

- 意識不明の患者における気道閉塞は通常舌が原因：jaw thrustは脊椎を保護する

- 出血コントロールは一連の流れに従う：直接圧迫、創傷パッキング、止血帯

- ショックは灌流不全であり、原因は複数ある（ポンプ、血管、血液量）

- 心停止の生存率は早期のCPRと除細動に依存する

- 低血糖は脳卒中を模倣する可能性がある：必ず血糖値をチェックする

- EMSのキャリアはEMT-Bからフライトパラメディックまであり、各レベルで対応範囲が拡大します

救急医療は理由があってプロトコル主導です。秒単位で命に関わる状況では、体系的な思考が命を救います。今日学んだすべてのプロトコルは、それが守られなかったために誰かが亡くなったからこそ存在しています。