Wstępna ocena miejsca zdarzenia

Wstępna ocena miejsca zdarzenia: zanim dotkniesz pacjenta

Pierwsza rzecz, którą ratownik medyczny robi przy każdym wezwaniu, to nie pośpiech do pacjenta. To wstępna ocena miejsca zdarzenia.

BSI (Body Substance Isolation, izolacja od substancji ustrojowych): Rękawiczki na dłonie. Za każdym razem. Krew, wymiociny, ślina i wszystkie płyny ustrojowe traktuje się jako potencjalnie zakaźne. To chroni ciebie & pacjenta.

Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia: Czy można bezpiecznie wejść na miejsce? Zerwane linie energetyczne, ruch drogowy, agresywne osoby, materiały niebezpieczne, zawalenie konstrukcji. Martwy ratownik nikomu nie pomoże. Jeśli miejsce nie jest bezpieczne, zatrzymujesz się w strefie oczekiwania & czekasz na odpowiednią służbę (straż pożarną, policję, zespół HazMat).

Mechanizm urazu (MOI) lub charakter choroby (NOI): Wezwanie urazowe? Przyjrzyj się mechanizmowi. Wypadek samochodowy przy 100 km/h każe podejrzewać uraz kręgosłupa, zanim w ogóle zobaczysz pacjenta. Wezwanie internistyczne? Zapytaj świadków, co się stało.

Liczba poszkodowanych: Jeden pacjent czy dwudziestu? Jeśli jest ich wielu, przeprowadzasz segregację medyczną (triage). Możesz potrzebować dodatkowych zasobów.

Dopiero po zakończeniu oceny miejsca zdarzenia podchodzisz do pacjenta.

Badanie pierwotne

Badanie pierwotne: znajdź & usuń to, co zabija najszybciej

Badanie pierwotne to szybka, systematyczna ocena, która wykrywa zagrożenia życia w mniej niż 60 sekund.

Obecny standard stosuje sekwencję CAB: krążenie (Circulation), drogi oddechowe (Airway), oddychanie (Breathing). Zastąpiła ona starszą sekwencję ABC po wytycznych AHA z 2010 roku. Zmiana odzwierciedla dowody, że nie wolno opóźniać uciśnięć klatki piersiowej.

C: krążenie (Circulation): sprawdź tętno (tętnica szyjna u dorosłych, tętnica ramienna u niemowląt). Szukaj silnego krwawienia. Brak tętna? Rozpocznij RKO. Masywny krwotok? Opanuj go natychmiast.

A: Drożność dróg oddechowych (Airway): Czy drogi oddechowe są drożne? Czy pacjent może mówić? Szukaj niedrożności, krwi, wymiocin lub zapadnięcia języka. Jeśli drogi oddechowe są zagrożone, udrożnij je metodą odchylenia głowy z uniesieniem żuchwy (lub przez wysunięcie żuchwy, jeśli podejrzewasz uraz kręgosłupa).

B: Oddychanie (Breathing): Czy pacjent oddycha? Obserwuj klatkę piersiową pod kątem unoszenia & opadania. Nasłuchuj szmerów oddechowych. Wyczuj przepływ powietrza. Jeśli pacjent nie oddycha, wentyluj go za pomocą worka samorozprężalnego z maską (BVM).

AVPU to szybka ocena neurologiczna: czy pacjent jest przytomny (Alert), reaguje na bodźce słowne (Verbal), reaguje na ból (Pain), czy nie reaguje wcale (Unresponsive)?

Wywiad SAMPLE

SAMPLE: wywiad z pacjentem

Gdy badanie pierwotne dobiegnie końca & zagrożenia życia znajdą się pod kontrolą, zbierasz ukierunkowany wywiad według mnemonika SAMPLE:

S: Objawy podmiotowe i przedmiotowe (Signs & Symptoms): Czego doświadcza pacjent? Bólu? Duszności? Zawrotów głowy? Objawy przedmiotowe to to, co obserwujesz (blada skóra, przyspieszone tętno). Objawy podmiotowe to to, co zgłasza pacjent (ból w klatce piersiowej, nudności).

A: Alergie (Allergies): Przede wszystkim alergie na leki. Ma to znaczenie dla tego, co szpital może im podać.

M: Leki (Medications): Co przyjmują? Leki na receptę, leki bez recepty, suplementy. Leki przeciwzakrzepowe zmieniają postępowanie przy krwawieniu. Insulina wskazuje, że pacjent choruje na cukrzycę.

P: Przebyte choroby (Past medical history): Choroby serca w wywiadzie? Cukrzyca? Padaczka? Wcześniejsze operacje?

L: Ostatni posiłek lub płyn (Last oral intake): Kiedy pacjent ostatnio jadł lub pił? Ma to znaczenie dla znieczulenia, jeśli konieczna będzie operacja.

E: Zdarzenia poprzedzające (Events leading up): Co pacjent robił, kiedy to się zaczęło? Oś czasu ma znaczenie. Ból w klatce piersiowej, który zaczął się trzy godziny temu podczas wysiłku, daje inny obraz kliniczny niż ból, który zaczął się dziesięć minut temu w spoczynku.

SAMPLE nie stanowi listy kontrolnej do odhaczenia w pośpiechu. Ta metoda to rozmowa, która buduje obraz kliniczny dla szpitala przyjmującego.

Anatomia dróg oddechowych & techniki

Drogi oddechowe: gdy ktoś nie może oddychać, nic innego się nie liczy

Drogi oddechowe to droga, którą powietrze płynie z nosa & ust do płuc. Niedrożność w dowolnym miejscu tej drogi bezpośrednio zagraża życiu.

Kluczowa anatomia: Powietrze wchodzi przez nos lub usta, przechodzi przez gardło (pharynx), przez krtań (larynx) obok nagłośni (epiglottis, fałdu, który nie dopuszcza pokarmu do dróg oddechowych), przez tchawicę (trachea) & do oskrzeli & płuc.

Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych u nieprzytomnego pacjenta jest język. Gdy człowiek traci przytomność, mięśnie się rozluźniają & język opada na tylną ścianę gardła, blokując przepływ powietrza.

Odchylenie głowy z uniesieniem żuchwy (head-tilt chin-lift): Domyślny manewr udrażniający drogi oddechowe. Jedna ręka na czole odchyla głowę do tyłu. Dwa palce pod brodą unoszą żuchwę do przodu. To odciąga język od tylnej ściany gardła. NIE używaj tego manewru przy podejrzeniu urazu kręgosłupa.

Wysunięcie żuchwy (jaw thrust): Bezpieczna dla kręgosłupa alternatywa. Uklęknij za głową pacjenta, umieść palce za kątami żuchwy & pchnij żuchwę do przodu, nie poruszając szyją. To udrażnia drogi oddechowe, a jednocześnie utrzymuje prawidłowe ustawienie kręgosłupa szyjnego.

Pomocnicze przyrządy udrażniające drogi oddechowe i wentylacja

Pomocnicze przyrządy udrażniające drogi oddechowe & wspomagana wentylacja

OPA (rurka ustno-gardłowa): Sztywne, zakrzywione plastikowe urządzenie wprowadzane do ust, które odsuwa język od tylnej ściany gardła. Stosuje się je wyłącznie u pacjentów nieprzytomnych, bez odruchu wymiotnego. Jeśli pacjent krztusi się lub ma odruch wymiotny, natychmiast usuń rurkę, bo wywołasz wymioty & aspirację.

NPA (rurka nosowo-gardłowa): Miękka, elastyczna rurka wprowadzana przez nozdrze do nosogardła. Znoszą ją pacjenci półprzytomni, którzy nadal mają odruch wymiotny. Przeciwwskazana przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki (rurka mogłaby wejść do jamy czaszki).

Odsysanie: Krew, wymiociny, wydzieliny & ciała obce trzeba usunąć z dróg oddechowych. Odsysaj nie dłużej niż 15 sekund jednorazowo u dorosłych (10 sekund u dzieci), aby uniknąć niedotlenienia. Zawsze miej gotowy ssak, aspiracja należy do głównych przyczyn zgonów, którym można zapobiec, w ratownictwie medycznym.

BVM (worek samorozprężalny z maską): Główne narzędzie wspomaganej wentylacji. Uzyskaj szczelność na ustach & nosie chwytem C-E (kciuk & palec wskazujący tworzą literę C na masce, pozostałe palce tworzą literę E na żuchwie). Ściskaj worek przez ponad 1 sekundę, podając objętość wystarczającą tylko do tego, by klatka piersiowa się uniosła. Nadmierna wentylacja powoduje rozdęcie żołądka, wymioty & aspirację.

Zrozumieć wstrząs

Wstrząs: gdy organizm nie potrafi zapewnić perfuzji

Wstrząs to niewystarczająca perfuzja tkanek: komórki organizmu nie dostają dość tlenu & składników odżywczych, by przetrwać. Bez leczenia wstrząs prowadzi do niewydolności narządów & śmierci.

Perfuzja wymaga współdziałania trzech elementów: pompy (serca), rur (naczyń krwionośnych) & płynu (krwi). Wstrząs powstaje, gdy zawiedzie którykolwiek z nich.

Wstrząs hipowolemiczny: Za mało płynu. Najczęstszy typ w urazach. Powoduje go krwotok (utrata krwi), ciężkie oparzenia lub odwodnienie. Organizm kompensuje to przyspieszeniem akcji serca & zwężeniem obwodowych naczyń krwionośnych (zimna, blada, wilgotna skóra).

Wstrząs kardiogenny: Pompa zawodzi. Serce nie pompuje skutecznie. Powodują go zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca lub tamponada serca. Krew cofa się, co prowadzi do obrzęku płuc (płyn w płucach).

Wstrząs dystrybucyjny: Rury się rozszerzają. Naczynia krwionośne rozszerzają się & ciśnienie krwi spada, choć objętość krwi pozostaje prawidłowa. Trzy podtypy: neurogenny (uraz rdzenia kręgowego zaburza napięcie naczynioruchowe), anafilaktyczny (ciężka reakcja alergiczna) & septyczny (przytłaczające zakażenie).

Wczesne objawy wstrząsu: lęk, niepokój, tachykardia (szybka akcja serca), tachypnoe (szybki oddech), blada lub chłodna skóra. Późne objawy: zaburzenia świadomości, hipotensja, słabe lub nieobecne tętno. Gdy ciśnienie krwi spada, pacjent traci już znaczną część rezerwy kompensacyjnej.

Kontrola krwotoku

Kontrola krwawienia: nie pozwól krwi opuszczać organizmu

Niekontrolowany krwotok to główna przyczyna zgonów w urazach, którym można zapobiec. Priorytety są proste & następują po sobie:

1. Ucisk bezpośredni: Przyłóż mocny, bezpośredni ucisk do rany dłonią w rękawiczce lub opatrunkiem. Nie zdejmuj przesiąkniętych krwią opatrunków, dokładaj kolejne na wierzch. Zdjęcie opatrunku zaburza tworzenie się skrzepu.

2. Tamponada rany: W głębokich ranach (zwłaszcza w okolicach połączeń kończyn z tułowiem, takich jak pachwina, pacha & szyja) wypełnij ranę gazą hemostatyczną (np. QuikClot Combat Gauze) & zastosuj ucisk. Ta umiejętność przeszła z medycyny wojskowej do cywilnego ratownictwa medycznego dzięki doświadczeniom z pola walki.

3. Opaski uciskowe (staza taktyczna): Stosuje się je przy krwotoku z kończyny zagrażającym życiu, gdy bezpośredni ucisk nie opanowuje krwawienia. Załóż opaskę proksymalnie (bliżej serca) od rany, zaciągnij, aż krwawienie ustanie, & zapisz godzinę założenia. Współczesne dane pokazują, że prawidłowo założone opaski uciskowe pozostają bezpieczne przez kilka godzin & ratują życie. Dawna obawa przed „utratą kończyny" opierała się na przestarzałych danych, a niekontrolowany krwotok zabija szybciej.

TXA (kwas traneksamowy): Lek przeciwfibrynolityczny, który zapobiega rozpadowi skrzepu. Podaje się go dożylnie w ciągu 3 godzin od urazu przy znacznym krwotoku. Badanie CRASH-2 wykazało, że TXA zmniejsza liczbę zgonów z powodu krwawienia o około 10%. Wiele systemów ratownictwa medycznego wozi go już na wyposażeniu.

Zatrzymanie krążenia i RKO

Zatrzymanie krążenia: RKO & defibrylacja

Zatrzymanie krążenia oznacza, że serce przestało skutecznie pompować krew. Bez przepływu krwi mózg zaczyna obumierać w ciągu 4-6 minut. RKO zyskuje czas, ponieważ ręcznie utrzymuje krążenie krwi, aż serce znów zacznie pracować.

Wysokiej jakości RKO: Uciskaj mocno (co najmniej 5 cm głębokości u dorosłych), uciskaj szybko (100-120 uciśnięć na minutę), pozwól klatce piersiowej całkowicie wrócić do pozycji wyjściowej między uciśnięciami, ogranicz przerwy do minimum. Stosunek uciśnięć do wentylacji u dorosłych wynosi 30:2 (30 uciśnięć, 2 oddechy) przy jednym lub dwóch ratownikach używających worka samorozprężalnego (BVM).

AED (automatyczny defibrylator zewnętrzny): Większość zatrzymań krążenia wynika z migotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego bez tętna (VT bez tętna), czyli chaotycznych rytmów elektrycznych. AED analizuje rytm & wyzwala wstrząs, który resetuje układ elektryczny serca. Urządzenie wyzwala wstrząs tylko przy rytmie do defibrylacji, więc użycie AED nie skrzywdzi nikogo.

Z każdą minutą bez RKO & defibrylacji szanse przeżycia przy migotaniu komór spadają o 7-10%. Dlatego RKO wykonywane przez świadków zdarzenia & ogólnodostępne AED ratują życie.

Udar, stany nagłe w cukrzycy i napady drgawkowe

Udar: czas to mózg

Udar występuje, gdy przepływ krwi do części mózgu ulega przerwaniu: albo przez zakrzep (udar niedokrwienny, 87% udarów), albo przez pęknięcie naczynia krwionośnego (udar krwotoczny). Zastosuj ocenę FAST:

F (Face): Twarz: Poproś pacjenta o uśmiech. Czy jedna strona twarzy opada?

A (Arms): Ręce: Poproś o uniesienie obu rąk. Czy jedna z nich opada?

S (Speech): Mowa: Poproś o powtórzenie prostego zdania. Czy mowa jest bełkotliwa lub chaotyczna?

T (Time): Czas: Zanotuj dokładną godzinę wystąpienia objawów. Od niej zależy kwalifikacja do leków rozpuszczających zakrzepy (tPA należy podać w ciągu 3-4,5 godziny od początku objawów).

Stany nagłe w cukrzycy

Hipoglikemia (niski poziom cukru we krwi): zmieniony stan psychiczny, splątanie, potliwość (diaforeza), drżenie, drgawki. Podaj glukozę doustnie, jeśli pacjent może bezpiecznie przełykać, albo dożylnie dekstrozę. Stan ten zabija szybko & łatwo go leczyć, zawsze sprawdzaj poziom glukozy we krwi u pacjentów ze zmienionym stanem psychicznym.

Hiperglikemia / DKA (kwasica ketonowa cukrzycowa): stopniowy początek, owocowy zapach z ust (aceton), oddech Kussmaula (głęboki, szybki oddech), odwodnienie, zmieniony stan psychiczny. To nagły przypadek w cukrzycy typu 1, który wymaga w szpitalu płynów dożylnych & insuliny.

Drgawki

Większość napadów drgawkowych ustępuje samoistnie (poniżej 5 minut). Priorytety ratownika medycznego (EMT): chroń pacjenta przed urazem, nie unieruchamiaj go, nie wkładaj mu niczego do ust, mierz czas napadu, utrzymuj drożność dróg oddechowych po jego zakończeniu (faza poiktalna). Stan padaczkowy, czyli napad trwający dłużej niż 5 minut albo powtarzające się napady bez odzyskania przytomności, zagraża życiu.

Ścieżki kariery w ratownictwie medycznym

Ścieżki kariery w ratownictwie medycznym: od EMT-B do medyka lotniczego

Ratownictwo medyczne (Emergency Medical Services) to uporządkowana drabina kariery, w której zakres uprawnień rośnie na każdym poziomie.

EMT-Basic (EMT-B): Punkt wejścia. Około 120-180 godzin szkolenia. Może wykonywać BLS (podstawowe zabiegi resuscytacyjne): RKO, AED, podawanie tlenu, podstawowe udrażnianie dróg oddechowych (OPA/NPA, BVM), unieruchamianie złamań, tamowanie krwotoków & pomiar parametrów życiowych. Nie może zakładać wkłuć dożylnych, podawać większości leków ani wykonywać zaawansowanych procedur udrażniania dróg oddechowych. Tu zaczyna każdy.

Advanced EMT (AEMT): Poziom pośredni. Dodaje dostęp dożylny, podawanie płynów, podawanie niektórych leków (adrenalina, dekstroza, podtlenek azotu, nalokson, zależnie od protokołów stanowych) & nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych. Około 150-250 dodatkowych godzin ponad EMT-B.

Paramedyk (Paramedic): Najwyższy poziom certyfikacji w opiece przedszpitalnej. 1200-1800 godzin szkolenia, w tym staże kliniczne. Paramedycy wykonują zaawansowane udrażnianie dróg oddechowych (intubację dotchawiczą), interpretują 12-odprowadzeniowe EKG, podają leki kardiologiczne, wykonują odbarczenie igłowe odmy prężnej, chirurgiczną konikotomię & podają leki dożylnie i doszpikowo (IV/IO). Paramedycy pracują pod nadzorem medycznym lekarza.

Miejsca pracy

Ratownictwo medyczne w straży pożarnej: Wiele straży pożarnych prowadzi karetki. Strażacy/ratownicy medyczni (EMT) & strażacy/paramedycy obsługują zarówno gaszenie pożarów, jak i wezwania medyczne. Ratownictwo medyczne w straży pożarnej zwykle oferuje lepsze wynagrodzenie & lepsze świadczenia.

Prywatne firmy ambulansowe: Obsługują wezwania na numer 911, transfery między placówkami & zabezpieczenie imprez. Często stanowią pierwszego pracodawcę dla nowych ratowników EMT. Wynagrodzenie historycznie bywa niższe, lecz sytuacja się poprawia.

Ratownictwo medyczne w szpitalach: Niektóre systemy szpitalne prowadzą własne służby ambulansowe. Mogą oferować dofinansowanie nauki & ścieżki do programów pielęgniarskich lub programów dla asystentów lekarza (PA).

Lot ratunkowy/opieka krytyczna: Ratownicy medyczni lotniczy & pielęgniarki lotnicze obsadzają śmigłowcowe & samolotowe karetki powietrzne. Wymaga to szerokiego doświadczenia (zwykle 3-5 lat pracy jako ratownik medyczny w zespole naziemnym) oraz dodatkowego szkolenia w transporcie pacjentów w stanie krytycznym. Najwyższy poziom ciężkości przypadków & najwyższe zarobki w medycynie przedszpitalnej.

Certyfikacja

NREMT (National Registry of Emergency Medical Technicians) przeprowadza krajowy egzamin certyfikacyjny. Większość stanów wymaga certyfikatu NREMT lub go akceptuje. Egzamin wykorzystuje komputerowe testowanie adaptacyjne (CAT): poziom trudności dostosowuje się do twoich odpowiedzi. Recertyfikacja wymaga ukończenia godzin edukacji ustawicznej co 2 lata.

Refleksja nad karierą

Podsumowanie

Oto czego dziś się nauczyłeś:

- Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia & BSI mają pierwszeństwo przed wszystkim innym

- Badanie pierwotne (CAB) wykrywa & usuwa zagrożenia życia w mniej niż 60 sekund

- SAMPLE dostarcza wywiad o pacjencie, którego potrzebuje szpital

- Niedrożność dróg oddechowych u pacjentów nieprzytomnych zwykle wynika z cofniętego języka: wysunięcie żuchwy chroni kręgosłup

- Kontrola krwotoku przebiega w określonej kolejności: ucisk bezpośredni, tamponada rany, opaska uciskowa

- Wstrząs oznacza niewystarczającą perfuzję & ma wiele przyczyn (pompa, rury, płyn)

- Przeżycie po zatrzymaniu krążenia zależy od wczesnej RKO & defibrylacji

- Hipoglikemia może naśladować udar: zawsze sprawdzaj poziom glukozy we krwi

- Kariery w EMS obejmują drogę od EMT-B do ratownika medycznego lotniczego, a zakres kompetencji rośnie na każdym poziomie

Medycyna ratunkowa opiera się na protokołach z dobrego powodu: gdy liczą się sekundy, systematyczne myślenie ratuje życie. Każdy protokół, którego dziś się nauczyłeś, istnieje dlatego, że ktoś zmarł, gdy go nie przestrzegano.